公立医院PPP项目的实践与应用


来自:一笑倾程     发表于:2016-07-30 07:50:00     浏览:464次

政府和社会资本合作(PPPPublic-Private Partnership)模式是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率,通过特许经营、购买服务、股权合作等方式,与社会资本建立的利益共享、风险分担及长期合作关系PPP为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机,在英国、加拿大、澳大利亚等许多发达国家都获得了成熟的应用。国务院《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见》鼓励在医疗卫生领域采用政府和社会资本合作模式提供公共服务,吸引社会资本参与。随着我国医药卫生体制改革的推进,PPP也成为公立医院建设、改制实践中的重要模式,本文将对现有的公立医院PPP项目进行分析讨论。

一、利益相关者分析

公立医院PPP项目中主要存在政府方、公立医院方、社会资本方、患者四方面的直接利益相关者。总体而言,政府投入快速增长财政压力较大,公立医院掌握了优质人力、技术资源,社会资本拥有大量投资资金希望参与公立医院项目,社会公众医疗需求日间扩大。供需矛盾推动政府与社会资本共同合作,公立医院PPP项目得以发展,成为新医改公立医院改革的路径。

(一)政府

中国老龄化进程加快,带来了持续增长的医疗服务需求。国家财政对医疗卫生投入自 2005 年的1000余亿元增至2015年超过 1万亿元。老龄人群慢性病患病率高,社会医疗需求持续扩大,政府财政压力增加。在这种背景下,激活社会力量共同举办医疗机构、参与公立医院改制成为有效选择。国务院《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》鼓励社会资本参与发展医疗事业,支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构,参与公立医院转制改组。国务院《关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径,采取特许经营、公建民营、民办公助等方式参与医疗设施建设。在公立医院PPP项目中,无论是存量还是增量项目,政府在引入社会资本的同时,注重项目的公益性性质、医疗质量、医疗行为、收费标准等,同时在医疗保险定点服务、税收等方面配套保障措施。

(二)公立医院

公立医院新建、改制是国家新医改中公立医院改革的组成部分。截止2015年5月,全国共有公立医院13367个,民营医院12870个,但公立医院诊疗人次占90%。整体而言,公立医院在政策支持、人才队伍、专业技术等方面均具有明显优势。但目前我国公立医院仍难以满足社会医疗卫生服务需求,公立医院的运行效率不高与寻求自身扩张发展两者并存。一方面,大城市大型公立医院集中,人才、技术密集,患者人满为患,“看病难”问题仍突出;另一方面,一些地区公立医院吸引力不足,学科发展落后、技术设备不足、优秀人才流失。在政府财政投入压力较大的情况下,公立医院寻求自身扩张、提高管理经营效率,社会资本能够带来发展的资金、设备、管理等资源,通过PPP的合作方式与公立医院本身的品牌、技术、人才等形成对接,实现共赢。

(三)社会资本

(四)患者

二、PPP合作模式

国家《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》中对于PPP项目的合作方式界定中,主要包括独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径,参与医疗公立机构的改革。在已有和正在进行的公立医院PPP项目中,主要包含了公立医院新建项目和公立医院改制项目。当前产业界对于这些模式也尚无统一的分类,本文综合分析这些项目,将其概括为服务或管理外包模式、BOT/ROT模式、股份制模式、特许经营四种模式。

(一)服务或管理外包模式

服务外包是公立医院将安保、后勤、检验等非核心业务外包给私人部门,以降低成本、提高效率,将工作重心集中于核心医疗服务业务。这类合作方式较为普遍,且一般只涉及公立医院和社会承包方,但国家严禁公立医院以各种形式承包科室。另外一种外包模式是将医疗机构的管理整体外包,即O&MOperation and Management Contracts)模式,这种模式主导方为政府和社会运营方,是托管模式的一种,一般在新建公立医院项目中较为多见。

(二)BOT/ROT

BOTBuild-Operate-Transfer)模式,即建设-经营-转让,在新建公立医院项目中较为常见,由社会资本进行投资建设,获得项目一段时间的运营权,并在期满后移交政府。BOT模式中,PFI ( Private Finance Initiative )是利用社会机构的资金、人员、技术和管理优势进行公共项目的投资、开发建设与经营。ROTReconsitution-Operation-Transfer)模式,即重构-运营-移交。采取政府购买服务、医院重组重构的模式,政府部门或公立医院将既有的医院改造项目移交给民营机构,由后者负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理,当约定期限届满后,将全部设施无偿移交给政府部门。这两种模式的主要特征涉及到社会资本对公立医院的建设投资,以交换在若干年期限内对相关医院的管理及营运权,并收取医院的管理费。一般情况下,公立医院的公益职能、非营利性质、国有性质、国有资产所有权、政府监管、职工身份、党团工会妇联等组织体系、医院名称保持不变。

2010 8 月,北京门头沟区医院采用ROT模式将公立医院改革纳入社会的集团化运营中。凤凰医疗集团通过对医院进行投资,改善医院的医疗设施和诊疗服务水平,以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。在医院国有事业单位性质不变、公益属性不变、人员隶属关系不变的条件下,卫生局主导建立理事会,实行理事会领导下的院长负责制,多方代表组建监事会全面对医院的运行进行监管,凤凰医疗集团组成管理团队,门头沟政府每年支付其200万管理费。医院引入国际医院管理最高标准JCL标准。改革后,床位从252张增至502张,2012年,医院门诊急诊人数达到48万人次(同比增长28.6%),次均住院费用远低于同级同类医院平均水平9.84%

(三)股份制模式

股份制模式是一种产权制度改革,是对传统的公立医院归政府所有的所有制形式的颠覆。政府、社会资本及个人以股权的形式对医院拥有不同比例的所有权。这类PPP项目可以是共同出资的新建项目,也可以是已有项目的改造重组。股份制改造一般需要医院产权的所有人将医院资产作价入股,成为股份制医院的股东,而投资者以技术、资金等入股,完成医院的股份制合作。股份制模式医院成为混合所有制形式的医院,也是对公立医院性质的一种挑战,医院的性质、员工身份、利润分配等模式都未有清晰的政策界定,目前对此争论也颇多。

南通市通州区人民医院在2004年进行股份制改造。通州市政府通过公开竞拍引进江苏大富豪啤酒有限公司作为医院大股东,其他股份为国有资本和职工持有,股本7000万元,其中国有股30%,医院部分职工股25%,而社会法人股约占45%。医院改制后被定位为非营利性医院,保留职工事业单位的身份不变。10年间,这家医院的建筑面积从4万平方米增加到10余万平方米,床位由不到400张增加到1600余张,控股的国有资产增值率达到132%。该医院的改革成效较为显著,但质疑声仍存在,根源在于混合所有制医院的公司化法人治理结构必须以营利为目的,这与公立医院本身的公益性、事业性相斥。

(四)特许经营

特许经营是指经授权的政府办公立医院依规将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构使用,被特许方按照特许经营协议约定,在特定的期限内以统一的经营、管理方式和服务流程向社会提供健康服务,并向特许方支付特许经营费用的活动。特许经营能够达到引入社会资本的效果,同时法律、财务和舆论的风险,北京市在全国率先出台《北京市公立医院特许经营管理指南》,这一模式未来将会进一步被运用。

安贞国际医院和新海淀妇幼医院分别是北京第一家和第二家采用特许经营模式共建的代表。两家医院在新项目中均不占股份,在该模式下,两家医院特许新医院使用自己的商标和医院形象,并向新医院收取特许经营费。从两家医院的私方机构看,安贞医院与财政部直属的中国东方资产管理公司合作,在朝阳区五环外东坝地区建设的安贞国际医院预计在2019年建成并投入使用;海淀区妇幼保健院的合作对象为首都医疗集团,首都医疗集团将出资在海淀区北部新区新建一家具有国际水准并可以提供基本公共卫生服务的现代化妇产医院。海淀区妇幼保健院将授权其使用自身品牌、人才、技术、管理经验等经营资源,并在新医院装修改造完成后开展基本及多元化医疗服务。以上社会资本方都是大型国企,也确保了国有资产不流失。今年,北京友谊医院成为北京第三家试水PPP的公立医院。

三、小结

公立医院PPP项目作为公立医院改革的手段,其目的是为了实现保障国家利益、医务人员利益、患者利益和投资者利益的多方共赢。对于政府,通过与社会资本合作,实现资金引入缓解财政压力,同时实现国有资产保值增值;对于医院,引进资金改善就医环境、基础设施、仪器设备、管理理念等,提高医疗卫生服务质量和能力;对于职工,提高医务人员整体待遇,调动工作积极性,保障员工利益;对于患者,增加医疗卫生服务资源的可及性和质量,满足人们日益增长的医疗健康服务需求;对于社会投资者,通过与政府合作,获得政策扶持和竞争优势,获得投资收益。这些是国家公立医院改革的出发点,在公立医院PPP项目的实践中,也逐渐得到了印证。但同样在几个关键问题上需要重点把握。

(一)医院性质的确定

《关于城镇医疗机构分类管理的指导意见》及《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中规定将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。其中非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位,享受相应的税收优惠政策,政府不举办营利性医院。新医改鼓励公立医院与社会力量以合资合作的方式共同举办非营利性医疗机构,满足群众多层次医疗服务需求。因为非营利性医疗机构在政策方面受到诸多优惠条件,同时原有公立医院本身特殊的公益性性质,目前公立医院改制PPP项目中,大部分仍保持了医院的非营利性质,但由于非营利医院收益只能进一步用于医院自身发展使用,无法进行分红,这制约了社会投资人的投资收益回报,往往在投资收益回报方面需要特殊的设计。营利性医院更适合社会资本投资医疗机构项目,但对于PPP医院项目,往往受到员工、社会方面的阻力。因此,总体而言,对于存量型公立医院改制PPP项目,应保持非营利性质,对于新建特许经营项目,可以注册为营利性医院。

(二)员工的安置

员工的妥善安置问题往往是公立医院改制能够成功的关键问题。对于新建型公立医院PPP项目,人员以新招聘为主,如果不涉及既有人员的迁入,往往不会涉及员工的安置问题。而对已有公立医院改制项目,涉及原有职工事业单位身份问题,事业编制身份意味着保障、福利和职称等诸多员工利益,如果改为企业员工性质,会遇到较大阻力。而国家也尚未对此有成文的规定,一般在公立医院PPP项目中,保持现有人员身份不变是一种平稳过渡的方式,同时采取“老人老办法、新人新办法”。

(三)社会资本盈利模式

获得投资收益是社会资本参与公立医院PPP项目的动机,因此在公立医院PPP项目中要为社会投资方设计合理的盈利模式和风险规避方式。医院利润主要来自药品和耗材、高新技术服务、附加服务几个方面。如上所述,医院的定性是重要的一环。对于营利性医院,无法获得政策性优惠,需要通过高利润同时控制成本的方式获得收益,对于专科型医院更为合适。非营利性医院无法进行分红,多是通过药品、耗材和设备供应链的利润进行收益的转移。未来,需要政策层面对于社会资本参与公立医院PPP项目的收益分成进一步支持。

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