摘要：医疗全产业链闭环层面的改革在持续落地和覆盖过程中，涉及大健康产业的养老层面环节牵涉其中，颠覆式改革和养老项目推动面临的变数加大，而医养结合的ppp项目持续时间长，操作程序复杂，风险因素多，定性定量并确定风险分摊是关键，在推进阶段，变通回归采取公建民营过度，也是有效解决发展瓶颈之道。
正文：
医疗改革力度空前，全产业链闭环层面的改革在持续落地和覆盖过程中，涉及大健康产业的养老层面环节牵涉其中，养老PPP项目模式来说，重点之一体现在医养结合养老，这种集医疗护理为一体的创新型养老新模式，社会资本在可以获得合理回报的前提下参与积极性高，地方政府可以减轻财政支出压力，项目各方参与也有助于提升服务水平和效率。但这个前提是各方均可以确实获得规范性指导，当前医疗行业改革力度空前，以药养医模式面临颠覆式改革，药品零加成模式在生产端和消费终端都面临挑战和落地衔接问题。
在医疗改革当期，颠覆式改革和养老项目推动面临的变数加大，而医养结合的ppp项目持续时间长，操作程序复杂，风险因素多，在项目操作风险、医养结合养老的风险、财政风险等风险存在不确定性(赵锡锋，2019)。PPP养老需要依托多元化模式，满足城镇与农村差异化养老以及养老投资规模巨大，需要长期稳定的价格调整机制等需求。这些风险因素上来说，科学、合理的风险应对首先更为重要，其次才是涉及的分摊，由于风险量化层面的方式方法和量化准确性问题，处于动态调整和变化以及量化持续变化中，因此，量化风险和有效及时分摊，对养老PPP项目达至高效运行的目标意义重大。
从国家库层面看，涉及到的PPP 养老服务项目数量不多，从现状分析应该是还处在起步阶段，从大数来说，财政部入库的PPP项目中，仅有2%的项目，也就是200余个养老项目在库。这意味着从顶层设计上，PPP项目牵涉到的法律方方面面，但聚焦在PPP项目的各项法律法规尚不健全，社会资本预期收益与地方政府风险分担目标可能无法落地，且项目的合法性与合同有效性等因素容易引发项目搁置或终止等意外事件。
第一：大健康产业整体颠覆性改革力度显现了行业的过度改革阵痛，形式合规与实质合规在通路上存在落地瓶颈，因此，涉及到产业养老层面，人员基数大且需要扶持的时间长，重资产模式中，通过对养老PPP项目模式项目的规范性指导，合理设计风险和利益分配机制。包括如何有效的对社会资本进行适格的遴选，如何有效的结合市场变化动态调整养老服务项目合同，以实现在顶层设计阶段完成项目风险调节的设置。社会资本逐利性与公共服务公益性尤其需要在顶层设计层面做好设计安排，并契合法律保护机制的要求。在有效实现养老PPP模式项目服务的全过程中，项目如何实现养老医养结合全生命周期项目管理，实现基于规范制度下和流程约束下的风险共担、利益共享，并将养老PPP项目过程中，实现收益与风险的最优化分配。
第二：通过地方政府对养老PPP项目模式项目审批流程和时间节点的优化，以及结合项目规模调整的程序与流程的优化，促进契约精神在地方政府层面的观测，解决地方政府履行合同的信用风险。避免引发项目搁置或终止等意外事件。定价方面的规范性指导，养老PPP项目模式项目一般采用BOT（建设-运营-移交）运作模式，社会资本负责项目设计、融资、建设、运营、维护各个方面，但由于项目的公益性性质，地方政府采取限价或指导价方式限制收费标准，因此，在使用者付费模式基础上，针对付费额度不足以涵盖测算营收规模以及成熟运营阶段付费额度无法满足现代化科学运营养老项目基础上，地方政府通过向项目公司支付可行性缺口补助来补偿公共服务的支出，以满足社会资本的预期收益水平。但这个补助模式的前提条件是养老PPP项目的全生命周期量化考核角度，此类可行性缺口补助一般纳入地方政府年度财政预算。且在项目中，结合顶层设计角度，约束与明确地方政府与社会资本责任，在社会资本运营与投资的约束机制层面，可行性缺口补助可以采取封顶原则来落实。
第三：通过地方政府与社会资本对市场层面风险评估基础上，落实对养老PPP项目模式项目投资环境层面的风险管控。养老PPP项目模式项目公益性突出，投资规模大、投资回收期长的显著特点，使得全生命周期量化市场风险受到外界宏观与微观不确定因素的影响。养老产业布局与产业调整方向与预期回报的波动，尤其阶段性下降均容易引发养老PPP项目即期服务质量，地方政府可行性缺口补助等补贴的到位与否，也容易阶段性引发资金风险导致项目搁置或终止等意外事件。
此外，养老PPP服务项目很重要的一环就是投资环境。养老分为属地化和异地化养老，项目选址问题很重要的一点在于土地供给。土地过于紧张的状态使得养老项目落地困难。没有合适的交通便利便捷且具有良好配套设施的土地供给的保障，养老项目将无法正常运营。
两个层面归纳：
正向：在养老PPP服务项目模式中，核心问题在于解决这个重装上阵的各种量化工作，解决回撤问题。建立长效的与经济发展相关的风险与分配模式，动态调整政府和社会资本投入，可以实现养老服务作为大健康产业对经济发展的助推作用。
其他：养老ppp服务模式需要慎行，长效机制在这个试行阶段需要结合国际国内形势的变化，经济发展周期下行压力阶段，民营和社会资本的安全性以及合作可行性需要再次评估，法律法规的落地可行性需要系统化试错之后提呈明确。这个阶段，变通回归，采取公建民营方式，让利社会资本，确保社会资本收益，阶段性公建民营过程中，增量部分采取ppp模式或总体回归ppp模式，对轻装上马的各方来说，试错成本低，业绩体现快，为调整留足空间。
但无论哪种角度，从根本解决中国养老模式的公共服务供给总量而言，单靠民营资本或轻资产模式实施，无法满足上述养老需求，而养老呈现的差异化和高质量养老一房难求的现状，又使得养老商业模式尽快推动和试错完成后，推动实质性发展。而当前，在没有其他更佳模式之下，哪怕是公建民营模式，起效慢服务面呈现缓慢增长也无法尽快满足有关增长的养老需求，如投入重资产，在回收尚未明确前提下，这个养老型PPP项目模式是新时期多元化创新的可以实现权责对等、利益共享、风险共担的最佳养老模式。
在中国老龄化加速带来的重度老龄化社会背景下，立足于医养结合的养老PPP项目模式加快实现养老中心建设，加强养老公共服务供给总量，可以满足日益增长的老龄人客户对多元化养老诉求的有效落地。
但养老型PPP项目模式的长期性和高投入特征，医疗改革渗透至养老产业的现状，制造和流通端尚未梳理顺畅之时，ppp养老模式的运行，面临的现实和潜在风险不少。为此，有效化解风险的方式上，包括基于养老产业有效落地的法律法规完善，转变和提高地方政府PPP领域专业能力和完善养老PPP项目模式的协调机制都很重要。明确地方政府责任，强化监管职责和基于绩效意识，进而引入第三方评价机制，有助于构建养老服务的多元化供给体系，有助于高效培育养老服务的专业人才。
谈及的养老PPP项目模式实现有效的风险管理，一个是量化风险和动态调整风险量，第二个是风险量承担和动态调整；在执行层面的力度大小和收益实现的可行性以及分配可行性，在制度持续完善前期的过程阶段，有效确保契约精神落地难度不小。
总的来说，养老的ppp方案，在落地模式进行有效设计和规范运营，充分量化和分配风险并动态及时解决风险前提下，一定能为地方财政支出减轻压力，提高项目投资效率。
通过PPP模式流程化的动态风险识别与分配，将风险进行有效的量化，在地方政府方与社会资本方间进行较为公平的分配与调整，可以实现养老PPP项目模式风险分配全过程可控和动态平衡，并实现可持续性的共赢。如果这个一步到位风险大，适度尝试公建民营过度，通过公建民营模式渗透ppp模式，在不断总结经验时完善落地效果，可以实现有效的共赢。
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