打造医院建筑全生命期技术管理，建设适合中国国情的医院
本文将从我国医疗卫生体制的现状所出现的问题，引进PPP模式对公立医院改革的促进，对PPP模式下医院出现的问题进行探讨，提出解决方案或思路，以促进公立医院科学合理地实行PPP模式。
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公立医院业务特点及PPP模式必要性
我国政府职能转变及医疗制度改革的需要，将PPP引入公立医院改革范围，以期增加公立医院投入，优化医疗资源配置。
(1)医院资金来源。公立医院筹资来源主要包括财政拨款、医保结报、患者付费、社会捐赠和其他渠道。
(2)医院的公益性质。公立医院具有公益性，非营利性特点。医院不把利润最大化当作主要目标，以居民健康和社会效益为主要追求目标
(3)医院的发展要求。因政府财力的限制，居民对医疗服务需求的增长，我国出现医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化等问题。国家在医疗卫生领域开展PPP模式试点，将更多的社会资本引入医院建设，充分发挥双方合作优势，提高公立医院的经营管理效率，促进医疗卫生更好地发展。
VOL. 02
公立医院PPP模式应用现状及存在的问题
1. PPP模式应用情况
从总体上看，截止到2019年4月，全国范围内进入财政部政府和社会资本合作中心项目库的，登记在册的医疗卫生PPP项目共计255个，其中采取BOT模式占绝大多数，采取BOO、TOT、ROT、TOT+BOT等其他等模式相对较少。回报机制中，以可行性缺口补足居多，单纯的政府付费、使用者付费相对较少。
PPP模式的引入，有效缓解了财政资金对公立医院投入不足的问题，短时间内扩大了医疗服务的供给，为公立医院管理注入了市场化管理的理念，相对提高了医疗卫生机构的服务供给效率。
2. PPP模式应用中存在的问题
虽然目前我国公立医疗卫生机构实施PPP模式的数量在不断增加，在实际实施过程中，公立医院PPP模式项目运行出现一些常见问题。
(1)项目运作不规范、权利义务不明晰。
有部分公立医院在PPP模式下政府与社会资本谈判过程中没有改制医院代表参加，双方只签订了一个概括性的框架协议，涉及合作后很多细节问题并没有明确详细的规定，医院及职工利益的需求也没有得到体现。
(2)管理机制不能与合作后医院完全对接。
如某公立医院采取的是BOO合作模式，新的医院已经属于民营资本占股66%的“医院管理公司”，但其仍然要按照以往公立医院的模式进行管理。
(3)存在政策性违约风险。
我国医改各种改革政策不断出台，如医保控费、医保支付改革、招标压价、取消政府定价等措施都会对药品价格、医院收入产生极大影响。而且社会方与政府合作办医的相关政策仍然不够具体明确，如果未来出台相关法律政策文件，现有项目很可能存在违法违规的风险。
(4)公立医院的价值评估范围及方法未能准确反映公立医院的有形资产及无形资产的价值。
在一些公立医院的PPP项目中，往往只注重公立医院的房屋、土地使用权、固定资产的价值，未包含公立医院的品牌价值。
(5)回报机制的确定不合理即社会资本回报的每年额度、期限与政府可行性缺口补助额度及消费者付费的配比测算不科学，导致社会资本回报率低，周期长，乃至亏损，政府却按照固定可行性缺口不足付费，未考虑社会民众对公共卫生服务需求增长而应当相应增加的补足问题等。
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影响公立医院PPP模式应用的因素分析
1. 项目运作因素分析
目前公立医院PPP模式主要为两类，融资型和民营模式。无论采取何种模式，在项目运作的过程中，均涉及各方利益的博弈:政府欲减量少付费;社会资本想尽早收回资本金且获得相应利润，希望政府持续稳定多付费;院方包括支撑了医院的正常运转，且是医院创收的主体的医疗专业技术人员，一方面希望工作压力减轻，一方面希望收入增加。任何一方利益受损，将导致公立医院改制不成功。
2. 管理机制因素分析
公立医院进行PPP模式改制后，都对医院会产生重大的影响。改制后的医院，在项目执行阶段，处于社会资本的管理下，社会资本所具有的逐利性，需要对其管理范围内的项目成本最小化，利益或利润最大化，一般采取效益优先原则确立员工薪资待遇;公立医院原有的管理机制根据工作人员的能力、贡献主要通过其专业技术职务来体现的特点，实行专业技术职务等级工资制，二者的不同将对改制医院的原有员工的待遇产生影响。医院的专业技术人员比例大及公益性、非营利性特点，将可能是实行企业管理最大的难题。
3. 政策性违约风险的因素分析
近些年，我国各种医改政策不断出台，医保控费、医保支付改革、招标压价等措施都会对药品价格、医院收入产生极大影响。而且社会方与政府合作办医的相关法律、法规、政策仍然不够具体明确，不排除未来可能出台的法律、法规、政策文件对目前的项目协议条款约定否定的情形，现有项目很可能存在违法违规的风险，而丧失效力，进而对项目各方产生实质性影响，导致项目失败。
4. 评估价值因素分析
公立医院实行PPP模式过程中，无论是采取融资模式的BOT、TOT等形式，还是采取BOO等民营模式，均涉及公立医院的价值评估问题。在项目识别阶段，属于物有所值评价阶段。如果在物有所值评价阶段，对于公立医院的价值评估仅限于有形或无形资产价值，而忽略医院的医疗技术人员、医院的等级、所辐射的地域人群等，尤其是医疗技术人员的体系价值，明显低估公立医院价值。医疗专业技术人员的作用在不同医院由于服务的群体不同，因而其给医院带来的收入多少不一，自然价值不一，但是很显然，其作为医院品牌的构成部分，不可低估或不估。
5. 回报机制因素分析
公立医院的PPP项目回报机制体系中，可行性缺口补助缺口与消费者付费是主流，完全政府付费或消费者付费，相对较少。但是无论是采取哪种形式，回报机制均涉及社会资本的投入总额与回报率的确定问题，二者之间须建立在社会资本合理的回报或回收资本的期限基础上。政府付费过高，丧失PPP的根本目的，导致政府支出成本过高;社会资本支出过大，收回成本周期过长，将导致社会资本丧失投资的积极性;可行性缺口补助不仅要兼顾政府财政支出及社会资本回报率，还需考虑项目未来所能提供的公共医疗卫生健康服务的规模，以及消费者付费的费效比及成本。
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改进公立医院PPP模式应用的对策
1. 完善双方合作协议
在项目运作的过程中，建立由政府、社会资本及改制医院三方通过前期的友好协商，将各方利益均衡具体详细地体现在协议中，不能为了完成任务而签约。
2. 政策上给予支持，法律上予以保护
在没有明确的法律、法规的前提下，在政策领域明确社会资本在非营利性医院项目中的地位、权利义务边界，可合作范围，明确社会资本投入及退出的时机及原则，保障社会资本在本金及不低于同期银行贷款利率的收益率。在医疗、医药改革政策上，鼓励社会资本参与的相关财政、金融、税收等优惠政策;在政策、法律上确立公立医院在PPP项目中占利益主体地位，以利于项目识别阶段、院方参与到项目谈判，更好平衡各方利益，达到三赢的局面。
3. 合理评估公立医院无形资产价值
医院的品牌价值包含了医院所承担的社会公共健康保健职能的政府补助价值、品牌效应，医院的医疗机构等级，涉及医院所辐射的区域范围大小，辐射人群的多少及公众的识别度，一定程度上决定了给医院潜在带来消费者付费的额度多寡。因而，应根据医院过去五至十年来就诊人次及收入各项平均值，计算该医院年平均收益率确定其估值。尤其是公立医院品牌价值，将公立医院的级别、医疗体系、医疗专业技术人员及医院的诊疗管理系统，上升到与医院房屋、医疗设备等硬件等同甚至更高的地位上。在政府与社会资本方在项目识别阶段进行论证，针对公立医院的品牌价值，按照医院等级、辐射区域及服务群体、医疗专业技术人员所产生的效益等因素，确定医院的品牌价值，进行合理的估价。
4. 改进管理机制
利用医疗机构改革及事业单位人事制度改革契机，将公立医院PPP项目医疗专业技术人员与国家事业单位人事制度改革相结合，避免医疗技术人员的身份转换导致管理矛盾及冲突。
5. 合理设计回报分配机制，均衡收益与风险。
在回报机制问题上，将社会资本投资新建的设施设备，按照市场租赁收益率来量化社会资本的投资成本及收益率，有效明确社会资本的回收周期及政府提供的可行性缺口补助支出科学性;将风险分配约定以政府与社会资本方的权利边界作为基础，来判断各自风险承担原则及界限，让各方对项目风险的判断更理性更清晰，有利于保障社会资本的积极性和公立医院PPP项目的成功率及效率。
结语
公立医院实行PPP管理能够有效契合我国医疗行业改革，减轻财政负担，提高卫生机构的服务供给效率。但因我国公立医院PPP模式实行时间较短，法律制度尚不完善，导致PPP模式在运行中存在一系列问题，需要在实践中不断完善改进，以促进公立医院PPP模式的更好运用。
*《公立医院PPP模式应用研究》
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