作者|郭文博 四川省医学科学院?四川省人民医院
来源|中培财审通
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摘要：我国的社会资本办医已经取得了显著的成效，但仍然存在一些问题，本文提出在社会资本中引入PPP模式的观点，分析了PPP模式的优势，并提出了相关政策建议。
原标题：对社会资本办医中引入PPP模式的初步思考
关键词：社会资本;PPP;合作;利益共享;风险共担
一、我国社会资本办医的现状分析
鼓励和引入社会资本办医是转变卫生发展方式、优化卫生资源配置的重要举措。加快发展社会办医有利于增加我国卫生资源供给，减少政府财政负担，满足人民群众多样化多层次医疗卫生服务需求。自2009年我国启动新一轮的医药卫生体制改革开始，关于社会资本办医的政策及要求频频出现在国家相关文件中(见文后表1，可删减)，随着相关政策及要求的不断出台，关于社会资本办医的思路也逐渐清晰，政策也更加细化，要求也更加明确。
目前，我国社会资本办医己经取得了显著的成效，社会资本举办的医疗机构数量、人员数量、床位数量及服务量不断增加，对于优化医疗资源配置，缓解人民群众“看病看、看病贵”问题起到了积极的作用。根据当前的研究及实践，社会资本办医仍存在以下问题：
第一，关于社会资本办医的政策不断细化，但仍存在“落实难”的问题
在国家以及各地陆续出台的相关政策中，明确规定要对非公立医疗机构相关政策等方面与公立医院一视同仁，但实际落实情况存在很多问题，如土地政策、税收政策，医保定点难、用地政策在基层政府落实难、享受与公立医院相同的融资政策难、科研课题申请立项难、民营医院办分院困难等方面。[,][2]
第二，用人难、留人难问题突出
根据2013年我国卫生和计划生育事业发展统计年报，民营医院卫生人员数占全国的14.2%，略低于床位数15.6%的比例。由于现行的体制及政策，民营医院工作人员的身份、保险、职称等方面待遇与公立医院有着较为明显的差距，加之医生多点执业制度尚未深入推进，因此民营医院引进人才难度大，人次的流动性大，这在一定程度上影响了民营医疗机构的健康、稳定发展。
第三，税务激励作用尚未充分发挥
税收的优惠扶持对民营医院来说是非常实在和实惠的，根据当前政策，民营医院需要上缴25%的企业所得税，相对国家鼓励的其它行业(如高新技术企业等只需交纳15%所得税)仍然高出10%，民营医院普遍感觉负担过重。
第四，违法、违规经营现象时有发生，社会信任度低
据相关研究及报道，部分民营医疗机构违法、违规经营现象比较突出，虚假广告、虚假诊断、夸大病情、过度检查、过度治疗，靠广告或“医托”招揽病人等违法、违规行为屡禁不止，引起了合法经营者的高度不满，导致患者及家属强烈的不信任感，这部分民营医疗机构不规范的医疗行为，严重影响了民营医疗机构的社会形象，对民营医疗机构正常经营和长期发展造成较大冲击，加重了民营医疗机构的经营风险。[3]
二、PPP模式的引入及其优势分析
PPP是PublicPrivatePartnerships的缩写，在我国有不同的名称：公私合作伙伴关系、公私合营、公私伙伴关系、公私合作伙伴模式、公共私人合作关系、公私机构的伙伴合作、官方民间的合作、民间开放公共服务、公共民营合作制、政府和社会资本合作等等。我国财政部称之为政府和社会资本合作，对其定义为在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系，通常模式是由社会资本承担设计、建设、运营、维护基础设施的大部分工作，并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报，政府部门负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化。
PPP并不是新生事物，它起源下17世纪收费公路的诞生。当然，在当时人们还没有明确提出PPP的概念或理论来，只是实际生活中出现了“公”与“私”实际形成了互动、交易关系而共同维系收费公路运行的模式。|4]h世纪90年代，英国基础设施建设与维修需要大量的资金，仴资金的利用效率低下，存在着时间超期和成本超预算的“双超”现象，之后引入公私合营经营的模式，PPP的概念随之出现推广到其他西方国家，运用范围包括公路、桥梁、铁路、电信等经济基础设施及体育场、医院、学校、供水、排水等社会基础设施。PPP是英国医院建设的主要模式之一，截止到2012年3月，英国已经实施的PPP项目有717个，分布的领域范围较广，医院总投资总额高达116亿英镑，在投资总额上高居首位，约占全部PPP项H投资额的21%，投资项目数量118个，仅次于教育领域，约占全部PPP项目的16.5%。[5]
我国从上世纪90年代开始对PPP也进行了理论研究和实践工作，成功实施了深圳沙角B电厂、广东电白高速公路、北京地铁4号线及国家休育馆等项目。为贯彻落实党的十八届三中全会关于“允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础设施投资和运营”精神，财政部于2014年5月25□成立了PPP工作领导小组，并于9月23日发布《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》，要求尽快形成有利于促进PPP发展的制度体系，通知中要求确定示范项目范围，具有价格调整机制相对灵活、市场化程度相对较高、投资规模相对较大、需求长期稳定等特点，其中就包含了医疗项目。
PPP的运行具有三个重要特征：伙伴关系、利益共享和风险分担私伙伴关系。在社会办医中引入PPP模式，将会带来如下的优势：
第一，社会资本和政府的合作伙伴关系有利子促进两者的目标一致
社会资本和政府的总体目标都是以最少的资源，实现最多的产品或服务，但社会资本所办医疗机构，特別是营利性医疗机构，其主要0标更加侧重于对利润的最求，而政府部门则更加侧重于对公共福利和利益的追求。PPP模式有不同的类型，但合作是其共同特征，社会资本办医中引入PPP模式，将社会资本投入到医疗服务供给中,通过法律、规章及二者在完善契约关系的博弈过程中实现双方利益的最大化，且有了政府的强力推动，更有利于解决当前民营医院在上地、税收等方面的政策问题。同时，由于政府的介入，使得公立医院的医务人员在政府的“特许”下帮助民营医院的发展成为了可能，为公立医院人事制度改革及多点执业提供了新的途径。
第二，利益共享和风险公担解决了社会资本办医的后顾之忧，且有利于对所办医疗机构的监管
对于社会资本来说，利益共享包括两层含义：一是能够取得相对平稳、长期的投资回报，二是政府对社会资本所办医疗机构进行监督，控制其超额回报。在风险分担方面，政府主要承担政策变动等系统性风险，而社会资本主要承担经营风险等，二者通过合理方式进行了风险的分担。2014年9月底财政部下发的《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》中规定对项目收入不能覆盖成本和收益、但社会效益较好的PPP项目，地方各级财政部门可给予适当补贴，这在一定程度上降低了社会资本办医中的经营风险。
在利益共享和风险共担的机制下，社会资本减少了政策变动等风险带来的损失，增加了社会资本投资的信心，同时，便于对社会资本所办医疗机构进行监督，减少违法、违规经营现象的发生，维护其良好的社会形象，真正使其起到转变卫生发展方式、优化卫生资源配置的作用。
三、政策建议
第一，完善PPP相关法律规范
我国现有的法律法规体系为PPP项目的开展提供了一定的依据，如：《合同法》、《政府采购法》等法律规范，《中华人民共和国招投标法实施条例》等行政法规，卫生部发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》等部门规章，部分地方也出台了相关的地方规章，但总体来看，我国PPP的法律框架尚不完整，主要表现在没有关于PPP的法律法规，现行的相关法律法规不适用于PPP项目等。我国从90年代虽然已经开始进行PPP项目，但规范性尚待加强，通过法律法规层面上的约束，对政府部门与社会资本在项目中需要承担的责任、义务和风险进行明确界定，保护双方利益。
第二，卫生部门建立PPP专门管理机构
利用PPP模式进行融资及管理，涉及众多法律关系和主管单位，以及比较复杂的法律、金融、基建和财务等方面的知识，卫生部门需要建立统一的PPP项目管理机构，协调政府部门的PPP主管部门并对卫生系统的PPP项目进行全程管理，具体来说，负责PPP项目的可行性研究，推动项目的实施，进行项目管理、监督和评价。
第三，严格PPP项目的准入，审慎核准项目
将PPP项目纳入区域卫生规划，建立PPP项目准入评价体系，综合合作方的实力，择优选择合作方。目前，VFM(ValueforMoney)的评价理念是PPP项目前期评估决策常用的方法，在社会办医项目中引入该方法，有利于PPP项目选择投资人的合理性，促进最优化和公共利益的最大化。
第四，完善契约关系
PPP项目的合作关系是建立在契约关系的基础上的，双方要明确各自的权利、义务，确定收益的控制方式、分摊方法以及风险的分担、违约责任等，以此保证项目的可持续性，使社会资本能够获得合理并可以接受的收益，同时，避免其过度的趋利倾向，加重患者医药费用。
第五，进一步明确相关政策，必要的激励机制
进一步明确社会资本办医中的医保定点、土地使用、学术地位等政策，进一步降低相关税率，对于PPP项目给予特定的优惠，如对于社会资本参与的PPP项目，允许社会资本经营与医疗机构配套的宾馆、餐饮等相关服务等，对于多点执业制度的实施，可先从PPP项目医院进行试点和推广。
第六，加强监管
卫生等政府部门要切实履行监督管理职能，加强对PPP医疗机构的监督，建立PPP项目绩效评价体系，动态考核契约履行情况，强化对医疗质量的动态监管，推动医疗质量的持续改进，如果社会资本方未能履约提供相关服务，政府部门可以削减相关收益或补偿以示惩罚，促进双方共同目标的实现。数据显示，当项目提供的服务不能满足合同要求的标准而受到支付削减的惩罚后，几乎所有受惩罚的项目随后提供的服务都达到了合同要求，72%的受惩罚项目甚至在受罚后，提供比合同要求更好的服务。[7]
参考文献：
[1]闫龔，孔令敏，张昊.社会资本办医的困窘与期许[N].健康报，2014-03-07.
[2]张自然.鼓励社会资本办医政策需更细化[J].投资北京，2012,04：39-41.
[3]惠文，吴华章.加快完善我国社会资本办医的基本策略研究[J].中国医院管理，2014，02：4-5.
[5]贾康，孙洁.公私伙伴关系(PPP)的概念、起源、特征与功能[J].财政研究，2009，10：2-10.
[6]陈艳霞，程哲.英国医院政企合作开发模式研究及启示[J].中国医院建筑与装备，2014，03：87-92.
[7]孟春，高伟.PPP模式的国际经验与启示[N].中国经济时报，2014-05-26
表12009年以来涉及社会资本办医的政策及文件
时间 | 文号 | 文件名称 |
2009年3月17日 | 中发（2009)6号 | 关于深化医药卫生体制改革的意见 |
2009年3月18日 | 国发（2009)12号 | 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年） |
2009年7月22日 | 国办函（2009)75号 | 医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排 |
2010年1月1曰 | 卫办发（2010)1号 | 2010年卫生工作要点 |
2010年4月6日 | 国办函（2010)67号 | 医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排 |
2010年11月26日 | 国办发(2010)58号 | 关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见 |
2011年1月3日 | 卫办发（2011)号 | 2011年卫生工作要点 |
2011年2月13日 | 国办发（2011)8号 | 医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排 |
2012年1月30日 | 卫办发〔2012)8号 | 2012年卫生工作要点 |
2012年3月14日 | 国发（2012)11号 | “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 |
2012年4月130 | 卫医政发（2012)26号 | 卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知 |
2012年4月14日 | 国办发(2012)20号 | 深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排 |
2013年1月22日 | 卫办发（2013)5号 | 2013年卫生工作要点 |
2013年7月18日 | 国办发(2013)80号 | 深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排 |
2013年9月28日 | 国发[2013]40号 | 国务院关于促进健康服务业发展的若干意见 |
2013年12月30日 | 国卫体改发（2013)54号 | 关于加快发展社会办医的若干意见 |
2013年11月12日 | 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定 | |
2014年1月27日 | 国卫办发(2014〕4号 | 2014年卫生计生工作要点 |
2014年5月13日 | 国办发（2014)24号 | 深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务 |
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