新医改启动五年以来，传统医疗资源逐渐被激活和重新塑造。但目前公立医院仍面临政府投入不足、百姓医疗服务需求巨大的突出矛盾，这也是引入其他资本参与医疗改革的契机。此时，PPP模式（Public Private Partnership）就成为最合适的选项之一。
在此大背景下，传统的公立医院越来越意识到，自身拥有的优质医疗资源在市场中具有的价值。在政府对公立医院规模控制越来越严格的情况下，不少公立医院联手社会资本、民营医院，通过品牌、管理、技术等要素的输出，来扩大影响范围，进一步挖掘优质医疗资源的利用潜力。
这些多重因素叠加，正在重新激发传统医疗卫生体制的活力。尤其是，在国家宏观改革背景中，政府与市场的关系也在不断被重新诠释和构建。十八届三中全会，提出允许社会资本通过特许经营等方式参与城市基础实施的投资和运营。2014年8月的中华人民共和国预算法，为长周期的PPP项目铺平道路。同年9月中旬，国务院提出通过推广PPP模式，促进地方政府规范举债融资机制，并发表有关通知，为PPP项目提供了更有利的财政支持。同年10月，财政部发表了地方政府存量债务纳入预算管理清理甄别办法，该办法用于甄别宜开展PPP模式的项目，有助于推广PPP模式。2014年末，分别由国务院、发改委和财政部发布的三份关于政府与社会资本合作（PPP）机制文件出台，更进一步为医疗领域制度创新提供了空间。
一、挑战与风险并存
首先，由于医疗行业高度依赖专业人才，目前我国在推行医疗行业PPP模式中遇到的最大阻碍，并非资金短缺，而是医疗资源的高度固化。大量优质人才资源集中在公立三甲医院，直接导致了患者的过度集中，形成了我国医疗市场上特殊的马太效应。最需要引入社会资本参与改制的中小型医院，通过PPP模式，只能在短期内解决资金与管理模式层面的问题，缺乏优质的人才资源，PPP项目很难顺利推进，无法从根本上达到医院运营效率改良的目的。
当前的“多点执医”政策，能一定程度上缓解人才资源流动难的问题。但要达到彻底盘活医疗人才市场的目标，还面临重重阻碍。原因在于，医师多点执业改革涉及部门繁多，现有体制上的桎梏难以突破。如果多点执医不配合医院人事制度的变革，医生带着事业单位的编制，无论福利、社保还是职称评定，都受到执业地点的限制。此外，多点执业医生医疗风险的分担问题，也未有明确的法律保护与政策规定。如果医生没有医疗责任险，出现医疗纠纷时，很难界定责任归属。以上种种，都使得大部分医生对多点执医只好保持观望态度，没有实质性突破。只有扫除政策与现有体制的障碍，公立医院调整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、继续教育和社会保障等制度，根本上消除医院、医生对多点执业的后顾之忧，打通政策障碍的“最后一公里”，医师多点执业才能真正促进医疗资源的合理流通，在让更多患者享受到优质医疗资源的同时，也让PPP模式下的“人才荒”问题得以真正解决。
其次，我国缺乏与PPP相关的配套法律制度，不易进行合理监管，增加了社会资本参与医院改制的交易成本和运作难度。医疗卫生领域与公众日常生活密切相关，依托相关项目提供的服务质量、价格等，均比较敏感，也特别容易引起民意反弹。所以，需要制定一套专门的法律法规，对医疗PPP项目的立项、投标、建设、运营、管理、质量、收费标准及其调整机制、项目排他性及争端解决机制，以及移交等环节，做出全面系统的规定。我国目前在PPP领域采用的是部委发“通知”、指定“政策”的方式规范，其法律效力较低。而且，各主管部门在各自管理范围内做出的规定，都是从自身管理角度出发，法规文件各自为政，很多时候不能相互衔接，缺乏全局性和系统性。
面对这一问题，政府应对目前特有的股份制非营利性合作进行政策解释，对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定，对公共部门获得的回报使用进行规范。其次，应建立规范的项目流程和合同范本体系，条件成熟后，应对公立医院公私合作专门立法。
第三，政府与市场的职能界限不清，政府既是利益相关者也是监管者。尽管PPP项目合作双方有合同约束，双方的责任、权利和义务得以规定，但在具体项目运作及投资过程中，政府依然处于强势和优势地位，政府一旦失信违约，对投资人的融资成本、项目收益均会造成严重的影响，并且不利于之后其他项目的开展。此外，医疗是资本密集型行业，需要大量的资金进行前期规划与后期运营，但目前部分医疗PPP项目缺乏完善的前期规划论证和预算约束，项目设计时为了吸引社会资本进入，政府承诺提供较好的补贴和需求保证，而当项目实际出现运营困难时，政府无法履行合同约定，又缺乏有效约束，导致项目无法开展。而且由于政府部门掌握着公权力，很容易将自己的意志强加于私人部门，在相关的博弈过程中，私人部门几乎注定是弱势的一方，得不到法律和契约的有效保护，成为很多额外风险或成本的承担者。
因此，应当将公私合作项目的监督职能落实到具体部门，公立医院的公私合作项目往往期限长、金额大，涉及建设、金融、法律等多个领域，政府需要具有强大的治理和谈判能力，也需要拥有相应的专业技术人才。另外，还应该明确公共部门违约的解决方案，明确长期医疗服务合作中的政策（如价格政策、医保支付风险）由哪方承担。
最后，医院改制后的公益性，与社会资本趋利性之间存在冲突。两种管理思想的激烈冲突，有时不可调和。医院以往很大程度上是公益事业，大多不是真正的企业化经营。所以，在公私合作参与改制时，五个方面都需要考虑到：政府、管理层、职工、医院、投资者。针对相关冲突，可以考虑在非营利合作情况下，私人资本作为有限合伙人，不干涉业务，以管理技术、物业管理、后勤管理方面得到回报，也可通过债权融资等方式得到回报。另外，公共部门要有合作期限和退出机制，当医院运行较为良好时，政府就要退出。政府不是要合作谋利，而是要让事业发展起来。最后，项目医院要按比例提供基本医疗服务，即按照投入比例，提供政府应承担的基本医疗服务。
近年来，政府已经在着手推动解决上述问题，PPP模式的推广工作和立法准备也进入了新的发展阶段。2014年5月财政部牵头成立PPP工作领导小组，并于2014年12月正式批准政府和社会资本合作（PPP）中心成立，各地财政也成立了相关部门进行对接。同期，财政部发布了《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》，发改委发布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》以及《政府和社会资本合作项目通用合同指南》。PPP法规、工作建设，还有预算管理、债务管理、政府采购、绩效评价等相关制度也正待出台。
二、中国医疗行业对PPP的运用
目前PPP在医疗行业的应用，逐渐步入主流，医改政策也在继续鼓励这种极具挑战性的改革方式。而社会资本，尤其是实力雄厚的医疗集团，在这一领域展现出了足够的毅力和持续的热情。虽然这些探索在全国医疗卫生的庞大领域内仍显零星琐碎，但在整个医院制度改革领域，特别是进入2014年以来，却正逐渐汇聚成一种强劲的发展新趋势。
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北京新世纪儿童医院
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北京新世纪儿童医院是中国第一家依照国际医疗标准建立运营的儿童专科医院，拥有顶级医疗专家和护理团队，为0至18岁的新生儿、婴幼儿、学龄儿童及青少年提供现代化、全方位、高品质的综合医疗保健服务。北京新世纪儿童医院在2006年与北京儿童医院首次建立合作关系，北京儿童医院是国内首批公立儿童医院，双方合作的初衷，是为了满足不同层次的患者需求。当时，北京儿童医院是亚洲最大的儿童医院，日门诊量8000人次，人满为患，难以满足高端需求的病人。北京儿童医院和北京新世纪医院的合作正在此背景下应运而生。
此次PPP合作，带来了诸多效益，主要包括优势互补，充分利用两家医院的资源，更好的服务不同层次的患者。
考虑到诸如MR、CT这种大型设备，只有5%的患有非常复杂的疾病的病人才会用到。新世纪儿童医院依照企业运行模式的数据分析，认为没有必要在利用率低的大型设备上投入过大，这样医院可以节省更多资源，更好地服务患儿。两家医院采取资源共享的合作模式：由新世纪儿童医院购买使用北京儿童医院的设备的服务，北京儿童医院的医生到新世纪儿童医院坐诊，并由新世纪儿童医院进行管理。通过这样的合作模式，新世纪儿童医院从北京儿童医院购得使用医疗设备的服务，节省了直接购买设备的成本；而北京儿童医院的医生也能借鉴新世纪儿童医院的管理经验，更好地服务患儿。
对民营医院来讲，获取医疗资源一直是一个瓶颈。民营医院尚属弱小群体，发展在很大程度上受到限制。通过和北京儿童医院的合作，新世纪儿童医院以购买服务的方式，替代购买医疗设备，既充分利用了北京儿童医院闲置的资源，又节省了成本。而对北京儿童医院这样的公立医院而言，自身为医生提供晋升、学习的机会有限，新世纪儿童医院作为美国儿童医院协会唯一的亚洲会员，可以为北京儿童医院的医生、护士和临床人员提供学习管理经验的平台与机会，将他们送出去，学习一些国际先进的服务理念，这是一种双赢。
· 凤凰医疗·
凤凰医疗与国家安全生产监督管理总局（以下称“安监总局”）及中信信托订立了合作共建框架协议，设立合营公司“中安康医疗产业投资（北京）有限公司”（以下称‘中安康’）。在合作共建初期，中安康将对安监总局下属的煤炭总医院和石龙医院实施资产改制，并以ROT模式（重组-运营-移交）与两家医院合作共建。另一方面，于2013年11月份成功在香港上市的凤凰医疗，2014年下半年开始，连续发布了若干合作项目。除了与安监总局的合作外，还包括门头沟区妇幼保健院的托管、京煤集团总医院的改制以及与河北省保定市达成的合作共建协议。
成立新的公司（合营或独资），并通过该公司承担合作共建任务，是凤凰医疗近期合作的通行模式。不同的是，在新的公司中，凤凰医疗所占的股份不同。凤凰医疗、安监总局、中信信托三家共同成立的中安康，计划注册资本人民币10亿元，三方持股比分别为35%、40%及25%。安监总局将通过煤炭总医院，以煤炭总医院资产值的90%，对合营公司注资；而凤凰医疗及中信信托对合营公司进行现金注资。
另一个合营公司北京京煤集团总医院有限责任公司（以下称“京煤公司”），则是由凤凰医疗与北京京煤集团有限责任公司（以下称“京煤集团”）共同设立，双方的持股比例是70%和30%。
在与河北省保定市达成的框架协议中，凤凰医疗将于保定市设立全资子公司“凤凰医疗（保定）投资管理有限公司”（以下称“保定凤凰”）。保定凤凰注册资本1亿美元，全部来自凤凰医疗。而且，在2021年以前，凤凰医疗对保定凤凰的投入预计不低于3亿美元。
中安康的主要职责是对煤炭总医院和石龙医院进行资产改制和ROT模式的合作共建，中长期目标是构建医疗、医养及救护服务的“医养护”医疗网络。京煤公司的任务则是对京煤集团总医院进行整体改制。
保定凤凰主要通过公私合作的PPP模式，与保定政府的公立医疗机构及医疗教育机构合作，参与未来规划的重点医疗项目。根据协议，合作共建初期，将以保定市具有代表性的公立医院试点改革为核心，随后逐步将合作范围扩大至保定市的其他医疗机构。
凤凰医疗获得了参与门头沟区医院公立医院改革的机会，并以此为基础最终实现了在香港上市。
到2014年中期，凤凰医疗旗下拥有健宫医院以及按照IOT模式（投资-营运-移交）运营管理的10家综合医院、1家中医院和28家社区诊所。2014年9月，凤凰医疗与门头沟区政府达成IOT协议，又对该区的妇幼保健院进行托管。
· 昆明市儿童医院·
昆明市儿童医院前身是1920年英国教会（中华圣公会）创办的“惠滇医院”，1950年被昆明市政府接管，1958年改建为昆明市儿童医院。改制前是云南省唯一一所儿童综合性专科医院，医院床位336张，在职人员522人。
由于医院无法满足昆明市儿童就医的需求，2005年儿童医院开始谋划建设新医院，2008年，昆明市政府将儿童医院南市区新院建设纳入昆明市“十一五”发展规划和重点建设项目，并向社会公开寻求建设合作伙伴。2012年4月，经过多轮谈判协商，昆明市卫生局和华润医疗集团签订了昆明市儿童医院股份制合作协议，双方注册成立华润昆明儿童医院有限公司，合资经营华润昆明儿童医院。
华润医疗集团是华润集团控股的下属公司，2011年10月成立，主要业务包括医院投资与管理、医疗器械、融资租赁。其母公司华润（集团）有限公司是一家在香港注册和运营的多元化控股企业集团，2003年归属国务院国有资产监督管理委员会直接管理。华润参与儿童医院改革的动因主要是获得投资收益，并主要通过运营来收回投资成本。
昆明市儿童医院采用PPP模式转移了经营风险，突破了原有体制的束缚，在实现特需服务、薪酬分配等方面取得了明显成效。
医院在设计中充分考虑患者为儿童的特点，多方面体现了“以人为本、儿童至上”的理念，整体上实现了医院的现代化建设。建筑的现代化主要包括自动化程度、数字化程度和人性化程度。新址医院在自动化方面，实现了楼宇的通风系统、给排水系统、电梯系统、智能照明系统等建设。在数字化建设方面，医院完成了HIS系统和PACS系统的融合、建立了LIS系统、医疗一卡通信息收费系统等。在人性化方面，医院楼宇设计充分考虑了儿童的基本特点，设计了许多“儿童化”的基本设施和服务。此外，新院大楼打破医院严肃氛围，为儿童营造乐园般的就医环境。运行机制方面看，医院已经建立起VIP服务，同时医院未来将通过协同产业，从流通中节省成本，比如医疗设备、药品耗材的采购，公司可以成立单独的财务中心、流通中心，替代现有的供应商。
· 汕尾市三家医院与中信医疗合作·
汕尾市位于广东省东南部，是全国首批对外开放口岸之一。然而，一直以来，汕尾市公立医院存在起点低、基础差及资金短缺等情况。根据2013年的统计，汕尾市每千人口床位数为2.37张，远落后于全省3.55张的平均水平；聘用的高级职称人数仅有349人，占执业医师7.3%，在全省21个地级市中处于末尾。即使是当地最好的医院，汕尾市人民医院也只有500张开放床位、38个临床科室，净资产仅几千万，规模和总体水平与该市的县级公立医院相差无几，与群众日益增长的医疗服务需求不相适应。汕尾市公共财政水平很低，对公立医院投入不足，引进社会资本弥补医院发展资金缺口成为一种有效路径。
汕尾市政府将改制医院的现有资产和医疗资源与中信医疗集团的医疗资源、资金注入等进行合作重组，包括资产重组、业务整合、人员融合等，并保留改制医院的非营利性事业单位性质不变。
按照协议中的规划设想，中信医疗将用三到五年时间，对汕尾市三家公立医院进行整体改制。其中，对汕尾市人民医院的改制是重中之重。汕尾市人民医院始建于1900年，最初是一家教会医院，现为二甲综合医院。预计2016年前，中信医疗将汕尾市人民医院按照三级综合医院的标准进行配套建设，重点打造心血管内外科、神经内科、骨科、外科、肾内科等，使之成为全市优势学科。对于汕尾市妇幼保健院，中信医疗将按照二级甲等妇幼保健院标准对其进行配套建设，重点打造妇科、产科、新生儿科等。汕尾市第三人民医院是精神病专科医院，目前为待建状态。
对三家医院的后续投入，中信医疗已针对各方面的潜在风险做过分析应对，认为风险是可控的，依托中信集团的金融优势，能从产业运作、资本运作层面上，化解资金压力。中信医疗将借助中信集团的金融优势，采取产业运作、资本运作的“双轮驱动”，满足资金需求；同时也对回报周期有所预判。人力方面，中信医疗将把集团掌握的人才资源整合起来，逐步导入医院，尤其要建立专业运营团队，将现代企业管理制度植入公立医院原有体制中。
三、国际医疗行业PPP创新案例
20世纪90年代以来，PPP模式在国际上取得了很大进展，广泛运用于世界各地公共管理领域。在医疗行业，一些国家与地区，对PPP模式已有不同程度的运用经验，无论从规模上还是管理水平，都有较高的成熟度和创新理念，值得我国的医疗卫生领域学习与借鉴。
· 租赁合同：菲律宾马尼拉国家肾移植研究所（NKTI）费森尤斯透析中心·
为了提高医院的运营效率，在此次租赁项目中，菲律宾国家肾移植研究所作为项目的政府方与社会资本合作进行这次项目。
NKTI是一所主要治疗肾部疾病的三级专科医疗中心。近些年来，人们对肾病治疗需求日益增加，迫使NKTI透析中心对其服务和设施进一步扩充。为了能够更好地治疗晚期肾病患者，NKTI通过执行PPP的租赁合同模式，弥补其对新添和翻修大型机械仪器所需资金的短缺。NKTI最终决定，将医院长期租赁给私立运营商费森尤斯，并利用费森尤斯所缴付的租赁费用，购买新型医疗设施。
此次PPP的租赁合同模式带来了诸多效益，包括医院设施科技的更新，医疗服务覆盖面的扩张以及医院运营效率的提升。
首先，通过此次项目，NKTI为医院的医疗设施和科技进行了全面更新，私立运营商对设施长期维护以及提供专业操作人员，保证设施在最大功效下运转。其次，NKTI通过此次对设施的添加和场所的扩张，为更多患者提供了医疗服务（2012年，透析中心总共提供了45494例服务，较上年增加了10%以上）。此外，私立运营商还为医院带来了更高的运营效率，降低了运营成本，提高了医院的财务业绩。相比较其他公立透析中心，NKTI现在的费用更加低廉，同时，其2012年的收入较预期增长了112%。在2012年，病人的满意程度达到85%以上。
· 特许经营权（设计-建设-运营模式）：英国皇家利物浦医院·
英国一家大型大学附属医院采用“设计-建设-运营”的特许经营权模式，促成其医院扩建与翻修。
英国皇家利物浦医院为其所在区域的主要医疗服务提供者，年出院病人数达49万人次。近几年，医院遇到一系列硬件设施、系统安全、服务交付及医院设计等问题，因此寻求一系列改进措施，包括新楼的建设，为其增加646个床位、23个病区、18个手术室以及一个停车场；改进措施还涉及运营服务的提升，包括硬件设施的管理与维护、医院布局改善、信息系统安全性更新等（但不涉及医疗服务本身的提供或提升）。
Carillion/Uberior公司和欧洲投资银行（EIB）分别以参股与次级债券、长期借贷的形式，为SPV公司（Special Purpose Vehicle，特殊目的机构）提供资金，SPV则分别对其发放分红及支付债务利息。保险公司与SPV成立合作协议，为其病人提供保险服务，而SPV也为医院增加了保险供应商，便利医院病人的医疗服务支付。Carillion同时担任SPV的建筑商及运营商，承担医院的扩建及非医疗服务部分的运营与维护，未来他们可能力图以一定比例获得其在特许经营合同年限内医院的运营利润。该结构中，公共机构（皇家利物浦医院NHS基金会）负责医疗服务的提供，并且始终保有对皇家利物浦医院的产权。在此合作模式下，项目运营风险一定程度上转移给了社会资本，减少了公共机构的财政压力，同时也实现了对社会资本的激励，增强了医院的实力，促进医院专注提供更为高效的医疗服务。
院方对项目未来盈利充满信心，且在此模式下，皇家利物浦医院将会成为英国最大的一家医院之一，同时亦可作为当地的地标性建筑物。其将具有最为先进的硬件设施，包括再生能源利用系统、低碳科技、高安全性信息系统等；并通过设施的有效管理提升医院的运营效率。目前该模式仅仅开启了医院未来发展的第一步，未来凭借其优异的硬件设施及运营效率，或将成为未来医院发展的坚实基础，对其医疗服务的创新与发展提供更为有力的支持。
· 公私投资型合伙制-PPP的特殊转型：西班牙瓦伦西亚Ribera医院·
西班牙医院和私立集团通过公私投资合伙制（PPIP）的形式签订长达15年的转让合同。
PPIP是PPP的特殊转型，其区别是，PPIP模式中涉及了公立方的部分投资。这种特殊形式的PPP，在西班牙得到了广泛应用，而瓦伦西亚的Ribera医院则被认为是此类模式的第一例成功案例。
上世纪90年代，阿尔齐拉的医疗资源紧缺，财务预算增加。为能给当地居民提供更高效的医疗服务，瓦伦西亚政府采取了创新性的商业模式。
1997年，瓦伦西亚区域政府选择了阿尔齐拉区作为其第一个PPP的实施区域。这种合伙制模式由瓦伦西亚地方政府和Ribera Salud Temporary Union of Businesses （UTE-Ribera）合伙组成。
整个转让合同持续了二十年（其中包括五年续约）。UTE-Ribera作为社会资本的特殊目的项目公司，主要由四个社会资本方组成（Adesla,Ribera Health, Dragados and Lubasa），承担的责任包括Ribera医院的设计、建造、运营以及医疗与非医疗服务的提供。其中，Dragados和Lubasa负责医院的建筑和设计。由Adesla提供医疗服务，Ribera Health担任融资重担。UTE-Ribera在转让合同期间至少需要在医疗服务上投入6800万欧元，作为运营成本。在合作过程中，政府始终持有医院的产权。
针对Ribera医院，PPIP的合同对激励与监管条款也有明确阐述。激励方面，政府推出了药品费用激励计划，如Ribera医院病人的药品费用低于瓦伦西亚地区的平均水平，则差额由瓦伦西亚卫生部与医院共同分享，其中瓦伦西亚卫生部可以获得70%，医院获得30%。监管方面，合同声明，私立资本运营医院的利润上限为每年7.5%。在病人流动率上亦有所要求，如病人流动率高于20%，则政府部门会向社会资本征收一定比例罚金。如有本地区病人放弃至本医院就医，医院需要支付该病人外省就医的一切费用。同时，更有多方公立机构开展对医院运营情况的监管，包括区域委员会、医事服务混合委员会等；医院同时需接受当地政府部门以及第三方部门的审计。
该项目为医院以及当地社会带来一系列益处，包括本地优质医疗服务覆盖、医院运营效率、医院人员激励，以及促进行业良性竞争。
首先，当地居民在本地区即可享受到优质医疗服务，而不必四处奔波。其次，医院的整体医疗效率得以提升。医院日手术例数达到6.6例，高于地区平均数的5.5例；医院平均住院日为4.76天，低于地区平均数5.22天。此外，由于采纳了扁平化的新式企业组织架构与激励模式，员工对医院的发展方向更为明确，并获得了更强的激励。最后，该案例的成功实践激活了医疗行业发展，在瓦伦西亚地区，越来越多的医院采取这样的模式运营，整体地区的医疗水平与竞争环境均得以提升优化，带动了整个行业的发展与进步。
（来源：东方早报；作者：邢立萍)
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【论文摘要】早在2002 年德国政府就开始大力推行PPP模式，并在2005年首次尝试将PPP引入公共医疗领域，截至目前已经成功启动并运行了若干个公共医疗机构PPP项目。德国在类似项目上的成功经验主要在于法律层面上的支持，交易架构设计上对公共合作方以及医疗与非医疗服务隔离的充分保障。中国在引入PPP的发展历程上相对滞后，但是近期相关政策的陆续出台，为PPP在中国的发展起到了极大的推动作用，各类PPP项目也陆续审批启动。随着医疗体制改革逐步推进，在公共医疗体系引入PPP模式也是一种可供选择的方法，中国可以借鉴德国的已有经验，在公共医疗领域将PPP以合适的模式落到实处，为公立医疗机构的资金融通争取更多更丰富的渠道。
【关键词】PPP 公共医疗 德国 中国
德国与中国一样，在医疗服务领域均以公共医疗服务为主，公立医院是医疗服务的主要提供者，基本上能保证居民享受来自公共机构的医疗服务。公立医院投资、建设、运营需要大量的投入，政府的财政支出是主要的资金来源。在德国，随着医疗服务需求的膨胀以及政府财政收入支出紧缩，政府已经无力承担巨大的投资成本。为了满足公共医疗领域的融资需求，德国早在2005年就开始尝试将市政基础设施领域的PPP模式引入公共医疗服务，开启了第一个公立医院的PPP项目，已取得了阶段性成果，并预计在将来进一步扩大适用。
目前，中国的PPP 项目正在起步阶段，主要用于市政、交通、水利等基础设施建设。根据国务院及发改委的指导意见，PPP模式同样适用于医疗等公共服务领域。将来，随着PPP 在中国的发展和成熟，以及医疗改革的进一步推进，将PPP模式切实引入公共医疗服务领域以提高公立医院的运营资金及融资能力，是可以预期的。本文将通过介绍德国公共医疗机构PPP模式的实施状况及有关经验，以期对中国在公共医疗领域引入PPP模式起到一定的参考与启示作用。
一、德国公共医疗PPP 项目的开启
在实施PPP 项目之前，德国的公共医疗机构及设施的建设和运营，一方面运营成本来自医疗保险基金，另一方面投资启动资金则倚靠联邦政府的资助。但随着政府财政赤字的扩大，公共医疗建设也遭受到资金短缺的危机，一时间公立医院私有化以及新建私立医院大量出现。但是这一现象并未缓解公立医院的运营成本，由于医疗服务质量较私人医院更有保障，公立医院仍然承担了绝大部分医疗服务的提供。政府一方面想要继续加强公共医疗服务的供应，另一方面却在持续减少这方面的财政支出，为了保证两个目的同时实现，德国政府把在其他领域已取得一定成功经验的PPP 模式引入公共医疗领域，以解决其融资困难、资金短缺的问题。在这一背景下，德国公共医疗机构PPP项目第一案——埃森市西德质子治疗中心（WPE）项目应运而生了。
二、公共医疗机构PPP项目第一案—埃森市西德质子治疗中心（WPE）
西德质子治疗中心（West German Proton Therapy Centre, WPE）是位于德国西部埃森（Essen）市的一家公共医疗机构，专门用于癌症的放射治疗。在2005 年初的时候，德国政府就在全欧洲范围内进行此项目的招标，12 月份即选定两个中标人Ion Beam Applications S.A.（Ion 公司）与STRABAGProjektentwicklung GmbH（STRABAG 公司），并于2006 年6 月签订合约，开始WPE PPP项目的投资建设。2009年底第一个治疗室建成启用，截止目前第一批共四个治疗室已经全部投入使用，未来还将继续投资建成三个治疗室，可见WPE PPP项目的实施还是很成功的。
从上图可以看出，此项目的公共方合作伙伴是公立埃森大学医院与其全资子公司WPE有限公司，公立埃森大学医院为WPE 有限公司出具了保证书，保证WPE公司履行其在PPP协议项下的全部义务。这两个主体作为统一的纳税主体存在，统称为项目公共方。本项目的私人合作主体为Ion 公司与STRABAG公司，两家公司以各占50%股权的结构共同发起成立项目公司STRIBA 股份有限公司（SPV），该公司负责整个项目,的建设运营；然后通过WPE公司与项目公司STRIBA 签订PPP协议搭建起整个PPP项目架构。其中，根据PPP协议，治疗中心的用地由公共方通过租赁的方式提供，由项目公共方与STRIBA 签订土地租赁合同；而治疗中心的设计、规划、建设、运营、保修等均由项目公司STRIBA 负责；而Ion 公司与STRABAG 公司另与STRIBA 签订服务合同，中心的设计、施工、运营服务由这两家公司提供。换句话说，整个治疗中心的非医疗运营由私人合作方承担，而医疗服务则由项目公共方提供。
此外，本项目的融资方案则是通过项目公司STRIBA 与法兰克福德意志银行（Deutsche Bank AG Frankfurt）及布鲁塞尔富通银行（Fortis BankBrussels S.A.）签订贷款协议达成的。总融资金额高达136 百万欧元，在当时是德国最大的公共不动产PPP 项目。
本项目PPP 协议期限为15 年，治疗中心由项目公司STRIBA 负责非医疗运营15 年后移转至公共合作方，并且在协议期限内承诺STRIBA 拥有95%的设施使用权。如果项目运营失败，公共合作方WPE 公司有权减少支付相关费用，甚至在极端情况下，该支付还可以全部停止。由于项目公共方并不是项目公司STRIBA 的股东，二者只存在平等的合同关系，这一架构设计给项目公共方提供了畅通的退出渠道。
由于项目公共方是医疗服务的提供和运营者，其承担了本项目项下的市场风险，必须确保有足够的病人以收取足够的治疗费用。UKE 在项目初始阶段预计，每年应至少有2000 个病人接受治疗。从目前的运营状况来看，这一目标事实上已经实现。
三、德国公共医疗PPP 项目实施现状及问题
有了公共医疗PPP 项目第一案的成功经验，越来越多的公立医院认识到PPP 模式可以带来的融资潜力及其较高的可行性，另有三个类似项目在德国也正处于启动或运营之中。但是，在公共医疗领域适用PPP 模式仍然存在很多制约。首先，最大的制约要属联邦“医疗融资法案”（Hospital Financing Act），该法案已经不再适宜PPP 项目的应用，并且有排除PPP 模式在医疗领域适用的可能。为此，德国黑森州（Hesse）政府还专门邀请了相关专家对PPP 项目在“医疗融资法案”下的合法性和可行性进行了论证，最后以修改和颁布州法律来完善PPP在本州运行的法律环境。
其次，由于德国公共医疗机构对融资需求的迫切，另一制约主要来自于政府审批过程的缓慢。在类似项目中，政府需要为项目公共合作方提供支持，包括土地和部分资金，因此在审批PPP 项目时需要考虑财政支出的问题，审批时间相对于迫切需求来说显得滞后，甚至因此而直接导致了某些项目启动失败。为解决这个问题，德国北威州专门建立了一个“建设投资平台”（Construction investment platform），在该平台中持续注入资金，所有公共医疗PPP 项目的启动资金均可从中划拨，提高了审批效率。另外，在联邦层面上，新的“PPP 促进法案”（PPP Acceleration Act）及“PPP 简化法案”（PPP Simplification Act）相继制定，进一步清除了PPP 项目运行的法律障碍。
鉴于上述PPP 政策及环境的改善，德国公共医疗PPP 项目正在尝试更多更复杂的架构设计和交易流程，比如以服务转移替代设施移转，以及将PPP模式适用于整个医院的新建等。相关实践仍在探索和总结中。
四、结论及启示
鉴于中国已经在尝试一轮又一轮的医疗体制改革，鼓励民间资本的进入，再加上对PPP项目的大力推进，在公共医疗领域引入PPP项目并不缺少法律政策层面以及政府行政层面上的支持，缺少的是适合中国医疗体系现状的PPP项目操作经验。
从前文对德国相关案例的介绍，可以发现，德国公共医疗机构的PPP 项目对医疗与非医疗服务进行了严格的划分，医疗服务由项目公共方即公立医院提供，非医疗运营（主要是后勤事务）交由私人合作方负责，对二者进行隔离，不允许私人合作方涉足医疗和护理的核心业务。从严格意义上来说，上述PPP项目只是将私人资本引入了医疗机构设施设备的建设运营上，在医疗人员和专业技术方面仍然由公立医院全权负责，本质上并没有改变医院的公立性质，相关医疗服务质量也仍然保持公立医院的水准，这与国内有人提到的全面的PPP模式是截然不同的。考虑到医疗服务的特殊性与公益性，这种PPP项目营利不是首要目的，在选定私人合作方的时候应该充分考虑其私人性质，优先选择非营利机构或基金等社会资本主体。
此外，由于项目公共方提供服务的独立性，为其设置一个安全有效的退出机制是必要的。前文WPE PPP项目采取的是协议合作的方式，项目公共方并没有成为目标公司的股东，而是与目标公司签订一系列项目协议，在协议中约定项目亏损甚至破产时可以减少或停止支付费用，公共方并不直接承受项目公司可能的运营风险。此种方式与国内惯用的PPP项目公司股东架构（公共合作方作为股东之一）的模式也是极为不同的，相较之下，前者对公共合作方的保障更为有利。
上述经验分析只是从公共医疗领域PPP模式的某些方面出发，并不能覆盖整个PPP项目的运作。公共医疗PPP项目的真正实现还需要更全面和深入的考察及探究，中国的相关实践经验还待进一步摸索与积累。
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