中国的人口老龄化程度正加速加深。2017年，全国人口中60周岁及以上占总人口的17.3%；预计到2020年，老龄化水平达到17.17%；到2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。在这个背景下，未来如何养老成为国家和个人都无法回避的大问题。
国家已对养老有不少探索与创新，在吸收发达国家先进经验的基础上，医养结合成为国家倡导的新方向。医养结合整合了医疗、康复和养老多方资源，实现了养老模式的新突破，但目前一些医养结合机构收费较高且一床难求，一般经济条件的老人难以承受；而医养结合产业也面临高投入、低收益的现状，且由于涉及多个部门，在政策上统筹缺乏合力，社会资本参与的积极性还有待激发。
医养结合模式在PPP领域已有一定发展成效，此类项目属于“重运营”的类型，因此不仅需要社会资本方有一定融资实力，更注重其在运营方面的持续能力，以下本文对医养结合PPP项目运营可持续性的重要事项做简要分析。
一、医养结合模式概述
“医养结合”是一个极具中国特色的概念，国际接轨的概念是长期照护(Long-term Care)。“医养结合”广义理解是指医疗资源与养老资源相结合，以实现社会资源利用最大化。“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。
（一）主要政策
2013年9月，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号）提到：“要探索医疗与养老行业合作的新模式，促进医疗养老服务资源相融合。”
2015年2月，民政部、国家发展改革委等10部门联合印发《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》（民发〔2015〕33号）提出：“推进医养融合发展”、“支持有条件的养老机构内设医疗机构或与医疗卫生机构签订协议”、“促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭，加强居家和社区养老服务设施与基层医疗卫生机构的合作”等。
2015年11月18日，国务院办公厅转发卫生计生委、民政部等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）明确了“到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构；到2020年基本建立起符合国情的医养结合机制和政策法规体系，实现医疗与养老服务资源有序共享”。
《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出：到2020年，居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全；以及依托城乡社区公共服务综合信息平台，实施“互联网+”养老工程。
《国家卫生计生委关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）提出：“取消养老机构内设诊所的设置审批，实行备案制。”
（二）操作模式
对医养结合项目，可根据其“医”与“养”的结合程度及侧重方向分为以下三类：
通常以医院为依托，主要面向失能、半失能、失智等老年人群，提供急性医疗、专业护理、康复训练和全面的生活护理或临终关怀等服务。比如一些综合医院开设老年病科、康复科，附属于医院的护理机构，医院改制的康复医院等。
通常以养老社区或公寓为依托，配套二级及以下医院，满足社区老人日常看病和急救的需求，主要面向自理型老人，提供针对老人的健康管理、慢病管理、康复运动以及专业护理、急救等医疗服务，同时生活服务、娱乐服务，以及部分老人的生活照护服务。这是比较普遍的养老机构服务模式。
通常包括一个持续护理的社区以及一家以康复、老年病等为特色医院。养老机构与医疗机构签订合作协议，两者功能互补，并具备较好的转诊机制，面向人群比较广泛：包括自理型老人和各类护理需求的老人，可以提供全面且不同程度的医疗和护理服务。
（三）财政部PPP项目库
截止2018年9月30日财政部PPP项目管理库中项目名称中有“医养”二字（在医院类PPP项目运营内容中可能也有包含医养服务的项目，在此未统计在内）的项目共29个，储备库中有16个。管理库内医养项目主要以医院为依托建设和运营养老机构，还包括养老设施建设为主、医院建设为辅以及包含基础设施建设的健康小镇等类型；项目回报机制分为可行性缺口补助（18个）或者使用者付费（11个）。
上文三种操作模式和PPP项目实践中对“医养结合”中“医”的概念多理解为“医院”，但实际“医”的范围可以非常广，包括所有医疗康复保健服务。为响应“十三五”提出的健全“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”目标，可在目前实施基础上推广实施“社区医养结合”模式和“居家医养结合”模式。
二、医养运营可持续的关键问题
项目公司可持续运营的关键是有稳定的运营收入。医养项目中的运营收入与是否拥有先进的设施设备和专业的医养人才密切相关，同时投保相应责任保险也能有效降低养老产业的经营风险。
（一）运营收入来源
医养结合PPP项目具有公益性，机构属于非营利性质，服务对象的主要是一般收入的人群，有机会获得国家财政的各类补贴。项目收入来源按性质划分可分为以下几种：
面对由于医疗养老机构没有医保报销资质，导致很多老年人为了医保报销还必须去医院住的问题，《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出了“养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围”的解决方法，各地也纷纷出台了养老机构内部医疗机构纳入医保的具体实施细则。因此在有医保定点资质的养老机构，老人可以直接用医保卡结算医疗费用，项目公司也可以间接获得此部分收入。
“跨省异地就医医保直接结算”政策在2016年已经开始实施，即使不在参保地就医，只要是在国家规定的可以跨省异地医保直接结算的定点医院，就可以用参保地的医保卡直接在医院报销医保，适用异地长期居住人员。因此，假如选择在海南等南方地区养老的老人也可享受医保直接结算的政策。
另外对于自有房产，入住老人可以采取出租、抵押等方式获得资金以作为养老金补充来源，以下介绍“以房养老”和“存房养老”两种模式：
“以房养老”全称是“反向抵押养老保险”，是指有房屋完全产权的老年人，将其房产抵押给保险公司，继续拥有房屋占有、使用、收益和经抵押权人同意的处置权，并按照约定条件领取养老金直至身故；老年人身故后，保险公司获得抵押房产处置权，处置所得将优先用于偿付养老保险相关费用。“以房养老”模式已推行多年，效果不尽如人意，原因主要在于每年能够领取养老金与房屋价值不匹配，并且部分老年人及其子女都不能接受抵押房产处置权。
2018年09月25日，建信养老金管理有限责任公司、中国建设银行上海市分行、上海申养投资管理股份有限公司共同签署了《养老产业合作协议》，创新推出“存房养老”模式。老年人将房子委托给建设银行旗下上海建信住房服务有限公司，通过专业人员的现场勘查、评估定价，然后签订合同、验收房屋，由后者进行出租、运营。“存房”期限最长一般不超过5年，以有效控制房价和房租波动带来的市场风险。若老人年一次性签订3年租赁期，可一次性获得约20万元至50万元租金，老人可选择用于购买老年公寓或入住养老机构。
政府补贴或奖励根据受益对象，可分为针对养老机构的补贴或奖励和针对老人的补贴或奖励。
1.针对养老机构的补贴或奖励
目前各省市地区出台的具体优惠补贴政策，大致分为项目补贴、建设补贴和运营补贴。运营补贴中包括水电气暖优惠、税费优惠和土地划拨及出租等政策，以及具体针对新增床位的补贴、针对入住老年人的补贴等。
随着经济生活水平的提高，政府的补贴政策也与时俱进，以最新颁布实施的深圳市为例。《深圳市民办养老机构资助办法》自2018年10月1日起施行，有效期5年。该办法中规定了5个资助项目：护理服务资助、新增床位资助、医养结合资助、等级评定奖励、养老机构责任保险资助。
(1) 护理服务资助：将“一级护理”（重度失能老年人），从原“每月每床补贴200元”，增加到“每人每月资助600元”为标准；“二级护理”（中度、轻度失能老年人）从“150元”增加到“450元”；“三级或其他一般护理” （能力完好老年人）则从“100元”增加到“300元”。
(2) 新增床位资助：由原来的每张1.5万元分5年5次拨付，提高至每张4万元，分4年4次拨付，并且不区分自有房屋产权和租赁场所。
(3) 医养结合资助：医养结合机构已实际收住服务对象，并具备医保定点资格的，按照30万元的标准给予一次性资助；未具备医保定点资格的，按照20万元的标准给予一次性资助，取得医保定点资格后，按照10万元的补差标准给予一次性资助。
(4) 等级评定奖励：根据《广东省养老机构质量评价技术规范》，被评定为三星级以上的民办养老机构，给予10万至30万元不等的奖励。评定结果到期后，重新评定为同一等级的不再另行奖励，评定为更高等级的，按照更高等级补贴标准给予补差奖励。
(5) 养老机构责任保险资助：对于参与广东省养老机构责任保险统保示范项目的民办养老机构，购买包含从业人员责任保障的，对实际投保床位进行全额资助。
各省市根据自身情况也制定了针对养老机构的相关奖励政策，有可靠数据来源的有2016年度西安市养老机构运营奖励，该奖励根据《西安市养老机构等级评定及运营奖励办法》执行，公布的奖励资金汇总表中共有68个养老机构获得奖励，奖励金共计6240760元。
2.针对老人的补贴或奖励：目前政策上仅针对特殊人群给予补贴或奖励。
《国务院办公厅关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》（国办发〔2017〕52号）提出：“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度”。
个别省出台了针对独生子女父母的养老奖励。依据《山东省人口与计划生育条例》，户籍为新区的独生子女父母退休（或年满60周岁）根据工作单位及户口可享受不同奖励待遇：如父母为机关、事业组织职工的，退休时按照省有关规定给予本人一次性退休补贴，其经费从原渠道列支；对于独生子女父母为城镇其他居民的，参照奖励扶助标准，每人每年960元。还有《东莞市计划生育养老奖励办法（征求意见稿）》，规定终生只生育一个子女的东莞人，男年满60周岁、女年满55周岁，就可以领取每人每月350元的计划生育养老奖励金。
（二）先进设施设备
作为“医养结合”的养老机构，设计适合老年人居住的建筑格局和配备必需的先进设备等良好的硬件设施是提高和保证入住率的关键。医养机构在养老设施设计和建设上，应注重方便老年人使用，利于老人生活：住房的地暖、照明、卫浴、栏杆和扶手要能为老人提供舒适的生活环境，操作简单，但应注意避免安全隐患。
同时，先进的医疗设备是医养结合机构可持续运营的最有力保障。养老机构应根据自身定位，结合“智慧城市”中“智慧养老”的概念，引进必需的先进医疗设备，提高照顾护理老人的效率。发达国家养老机构的智能化探索已有成效：如日本养老机构中护士站屏幕上放出的图像，过去是老人房间里的状况，现在更多是各个房间内老人的睡眠、脉搏、排泄等数据。一旦异常，机器也会及时提醒，机构医护人员可立即采取相应救助措施。日本企业还发明了能够抱起30~40公斤患者的提升胳膊及大腿力量的工作服，使得一位工作人员就可以将老人抱到急救担架上。
目前国内许多先进设备也可应用于养老机构运营管理中，如智能体检设备：不仅操作方便，且每天老人体检完的数据会在电脑中自动生成健康电子档案，方便医护人员调取和对比；为阿尔茨海默症的老人佩戴的智能腕表：一旦老人走出了提前设置的“安全围栏”，后台系统会报警从而帮助根据腕表的定位寻找老人；智慧床垫：具备呼吸检测、心率监测、体动感应和离床感应四大功能，保障使用者的健康安全，还可以搭载互联网“云”数据库，将使用者的数据信息自动生成对比诊断报告，并及时推送使用者生理变化预知风险提示，以便于监护人员及时对使用者进行救护等。
（三）专业的医养人才
人才短缺是所有养老机构面临的普遍问题，对于医养结合养老机构而言，有没有稳定数量的专业医养人才更是关乎机构长久运营的难题。
目前我国养老机构内护理人员普遍紧缺，流失率高。一方面，因为入住养老机构的失能半失能老年人自理能力差，一位护理人员大致需要照顾7位以上老年人，对护理工作要求高且强度大；另一方面，也因为护理人员所得报酬普遍偏低，且该职业的社会认可度较低，导致护理人员流失率很高。
医养机构在招聘人员时应有一定门槛，比如护士资格证书、护士工作经验或严格的岗前培训；还应提供与工作内容匹配的薪酬待遇，以保证机构内护理人员的工作稳定性；同时由于在老年人照护过程中突发事故的发生率较高，护理人员承受较大的心理压力，机构应投保相应责任保险以应对照护过程中突发事故赔偿，解除护理中的后顾之忧。
（四）投保责任保险
在机构养老的很多是高龄、失能、失智等生活不能完全自理的老人，尤其在医养结合的养老机构，更多的是对医疗有需求的老人群体，属于高风险群体，一旦入住老人发生意外事故，高额的赔偿会造成项目公司出现现金流危机，制约其可持续运营。因此，投保相应责任保险是医养机构应对运营风险的必要手段。一旦发生保险事故，保险公司可以提前赔付医药费，不仅平复家属情绪，也有效化解养老机构和家属或员工之间的矛盾；并且在投保后，保险经纪公司会经常深入机构进行培训和检查，就养老机构存在的风险隐患和风险点提出相应整改意见，事前防范降低养老机构的风险发生率。
国家鼓励养老机构自愿参加责任保险，各地对投保责任保险的养老机构给与的补贴程度不同。
2014年2月28日，民政部、中国保监会、全国老龄办联合印发《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》提出：积极争取通过补贴保险费等政策，鼓励和引导养老机构自愿参加责任保险，有效化解运营风险。
2012年，北京市民政局、财政局联合印发《关于推行养老服务机构综合责任保险的意见》（京民福发〔2012〕347号），以北京市民政局作为购买主体，为全市养老机构自愿投保的运行床位，购买养老机构综合责任保险，赔偿机构因过失给入住老人带来的人身伤害及医疗费用损失。北京市财政对保险缴费按照80%给予补贴，养老机构负担保费的20%。
广西省自治区对区内养老机构2018至2019年的责任保险采取政府出资参保的形式，即由政府统一出资为全区所有符合条件的养老机构购买两年养老机构责任保险。
青岛市规定从2018年起，养老机构应为签署劳动合同（或雇佣合同）的护理服务人员购买雇主责任险，保险费为150元/人/年。财政部门对养老机构（含敬老院）签署劳动合同（或雇佣合同）的护理服务人员按照每人每年120元的标准给予补助。
云南省在养老机构雇主责任保险方面，对公办养老机构工作人员给予全额补贴；对社会力量兴办的养老机构工作人员，按投保标准的80%给予补贴。
为实现项目公司的稳定、持续性经营，项目公司应在合法合规的前提下努力拓宽医养项目的收入来源、积极争取政府的各项补贴或奖励，同时做好风险防范作用，及时投保以避免因为运营过程中产生的索赔导致经营困难甚至破产。
三、保障医养运营可持续的建议
（一）建立医养结合体制机制和政策法规体系
《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出了推进医养结合的时间表：到2017年，要初步建立医养结合的政策体系、标准规范和管理制度；到2020年，要基本建立符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系。
目前，多头管理仍是阻碍医疗与养老“无缝对接”最大的障碍。由于医养结合涉及民政、残联、老龄办、人社、卫计等多个部门，各部门之间的职责界定不够明确，各项政策、标准不统一，导致无法将资金高效地投入到医养结合机构的建设运营中。有三项重点建议如下：
（二）加大财政补贴支持
各省市的医养结合探索初见成效，但面临公办医养结合机构一床难求，而民办医养机构收费门槛较高，超出了普通家庭的承受能力的现状。养老事业是公益性的微利行业，医养结合的投入成本较大，而老人的付费能力一般低于企业的服务成本，加上政府补贴政策不完善，社会资本参与的积极性仍待释放。
作为有限政府和发展中国家，随着目前消费水平的提高，国家应进一步保障养老能力弱的老人的基本生活，对城市“三无”、农村“五保”老人，采取相应补贴措施帮助其实现基本生活不低于当地居民平均生活水平；建立高龄补贴制度，将80周岁以上老年人纳入高龄补贴保障范围，按月向符合条件的老年人计发高龄补贴；推进和完善“新农保”，进一步降低农村家庭对“养儿防老”的依赖，加快农村养老保障与城镇社会保障体系协调衔接，提高外出务工农民参保的积极性。
各省市可根据经济发展水平出台具体补贴政策，由普遍补贴转向精准补贴，主要包括提高机构养老入住率、服务水平和鼓励医养结合等具体补贴方式。实践中，在机构建设方面，对新建的租赁的养老机构，分别按每张床位给予补贴；在运营方面，按实际入住的自理、半自理、不能自理的老人数量，给予运营补贴；对国家倡导的医养结合模式，按是否具备医保定点资格给予医养机构相应资助等。
（三）加快推进长期护理保险
作为全球老龄化最严重国家之一的日本，于1997年出台了《介护保险法》，并于2000年正式建立了“介护保险制度”。该制度使普通民众可以享受到“医养结合”的养老服务。根据《介护保险法》，所谓“需要介护的状态”，主要是指“入浴、排便、饮食等需要照顾，需要机能训练和护理，需要疗养及其他医疗，以及为其提供必要的保健医疗服务和福祉服务，才能使其能够有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。”
按照法律规定，40岁以上的全体国民都必须参加这一保险，根据收入水平的不同，缴纳不同额度的保费。参保人进入65岁后，如果有护理需求，可以向政府部门提出申请，由有关部门和专业医生对其进行调查评估，确定其所需护理的等级，然后接受相应的服务。保险将护理需求从最低的“需要援助1（能够独立如厕、进食）”到最高的“需要介护5（卧床不起）”，一共被分为7个等级。根据等级的不同，每月支出的上限也有所不同。无论哪一等级，在上限范围以内的费用，个人只需支付10％，由国家承担90％；超过上限的部分，则由个人全额承担。但目前随着日本老龄化趋势加重，这一制度也给日本财政带来了很大压力。
我国也一直在研究“介护保险制度”政策的可行性：2006年，青岛将老年护理纳入医保的方案，2012年率先在全国建立了长期医疗护理保险制度，2015年实现了制度的全覆盖，探索培育出了专护、院护、家护、巡护四种医疗护理模式，护理保险结算实行床日定额包干。截至2015年年底，已有4万余名参保患者受益，支出护理保险金10亿多元。
2016年7月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出要用1～2年时间，在上海、成都、广州、青岛等15个城市试点，探索建立长期护理保险制度；力争在2020年前，基本形成适应中国社会的长期护理保险制度政策框架。《意见》中长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用；原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群；对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。
现以2017年12月30日公布的《上海市长期护理保险试点办法》为例：上海的长期护理保险制度的受益对象是对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员。该办法规定参加上海市职工医保的人员（“第一类人员”）和参加上海市城乡居民医保的60周岁及以上的人员（“第二类人员”）应当参加长期护理保险。按照两类人员的医保类别分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。长期护理服务形式包括社区居家照护、养老机构照护和住院医疗护理。前两类服务中长期护理保险基金的支付水平分别为90%、85%，参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，按职工医保或居民医保的相关规定执行。
对比日本介护制度，我国目前试点的长期护理保险中缴费人员的年龄范围较广；缴费数额较低；获益人群范围小，仅为重度失能失智人群。我国推行长期护理保险，不仅要加大长期护理保险的宣传力度，主要还是解决资金的问题，资金筹集关系到制度能否可持续发展。长期护理保险可以建立多个缴费层次，将低收入群体纳入保障范围；同时鼓励保险公司推出相关的商业保险供不同收入人员选择，既可以保证公民的基本护理需求，同时又照顾有更高需求的人群，商业保险还可以降低部分财政压力。
（四）加强政府监督和考核
医养PPP项目属于“重运营”的公益性项目，需要政府方的长期监督和考核，并且养老行业绩效考核标准与其他公共基础设施类不同，相比其他基础设施类的运营维护较多是对硬件指标的考核，养老作为服务行业，针对的是老年弱势群体，对服务水平和服务质量等软件指标考核更为注重。
各省市民政局、人社局、卫计委等政府部门应联合制定以服务质量、老年人满意度等为主要指标的考核评估体系和具体实施办法，加强对医养结合机构的绩效考核。同时，执法部门应根据实施办法定期检查并公示检查结果，接受服务对象或者社会对养老服务机构的监督和反馈，对于养老机构违法违规的行为按照法定程序办理，并处以重罚。
对于医养PPP项目，在满足政府部门的考核前提下，实施机构可设置符合本项目类型且比政府考核更为严格的绩效考核指标。为保证养老服务质量，实施机构可自行考核也可聘用第三方监管机构，每季度或每半年做一次考核，实施机构根据考核结果对项目公司进行监督并责令整改，同时绩效考核结果与可行性缺口补助挂钩，使用者付费模式下还应在《PPP项目合同》中列明运营违约责任，明确政府介入和临时接管机制等条款。
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