通过上篇、中篇分析的PPP模式在医疗行业的应用现状和梳理的医改相关政策，不难发现由于参与主体多，政策未明晰、运营内容复杂，会催生一系列棘手的难题。笔者结合公司近年来参与的各类医院PPP项目执行经验，重点解读核心实操问题，供业内同仁参考。
按照常理，公立医院购建固定资产应当计入医院财政项目补助支出科目，但往往地方都有本难念的经，医院楼体陈旧、用房不足，而财政补助资金又有限，因此也有不少公立医院咬咬牙，将合作期拖长负担项目支出的。所以目前财政部入库项目中也不乏是医院承担项目全部或大头支出责任的，如河北省邢台市第一医院东院区新建项目，根据中标结果，医院在10年运营期内每年承担可用性服务费8994万元，后勤服务费399万元。
当项目付费主体是医院或只承担后勤服务费时，实操中会遇到一些比较有趣的问题：“项目回报机制叫啥？使用者付费？政府付费？要列入10%限额嘛”。通过梳理已经入库的项目资料，笔者发现没有一个标准的答案，有的算使用者付费（上述邢台市第一医院项目等）；有的回报机制叫政府付费，计入财承（广东省珠海市香洲区人民医院改扩建PPP项目等）；而有的虽然是政府付费，但又不算到10%限额内（户县中医医院整体搬迁暨门诊综合楼建设项目等）。
无论“两评一案”文字表述如何处理，依据都是合情合理的，归类使用者是因为项目资产使用和服务直接对象是院方，项目建成后也能给医院带来可观的增量核心业务收益；将医院付费等同政府付费是因为公立医院是国有事业单位，有的项目还是医院作为实施机构，代表本级政府签署PPP协议，因此项目风险分配、交易结构等应参照政府付费类项目设置。
其实这也是一个黑猫白猫的问题，只要项目权责利约定清晰，医院给的每分钱都与产出绩效直接挂钩，就是规范的PPP项目。但从财办金〔2017〕92号文要求“审慎开展政府付费类项目”后，上级财政审核部门怎么认定这类项目意义大不一样了，如已经在库的广东省珠海高栏港经济区平沙医院PPP项目，合作内容为“基建+后勤”，回报机制为“政府付费”，政府承担可用性付费，医院承担后勤服务费（不纳入财承），如果不打包停车场等经营性单元或辅助性医疗服务，不改成“可行性缺口补助”，搁现在可能连上报省财政厅的资格都没有。关于医院付费在项目文件中如何表述，根据实操经验，笔者以为偏官方的处理意见如下：
非核心医疗类项目，医院付费视同政府付费，但因为公立医院与地方财政是独立核算的，因此医院支出责任不用纳入财承。目前财政对属于公益二类医院实行的补助政策为“核对收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”，所以开展此类项目前，院方需充分判断自身支出承受能力，医院支出来源为财政补助资金的也必须纳入财承，防止地方借道突破10%红线；
核心医疗类项目，医院付费视同使用者付费。这类项目SPV投资回报来源一般为医院支付的管理服务费，但“穿透”来看还是与其直接参与的核心医疗服务收益息息相关。
通过本文中篇可以了解到从2012年国家就开始禁止公立医院举债建设了，那么当医院在PPP项目中承担可用性付费时，是否违背了禁止举债建设的规定。笔者以为，这个问题本质与今年热议的“PPP中长期财政支出是否属于政府债务或隐性债务”相同。9月财政部发布的《关于规范推进政府与社会资本合作（PPP）工作的实施意见（征求意见稿）》，以及财政部PPP中心主任焦小平在11月份第四届中国PPP融资论坛都明确表示“合规的10%限额内的PPP支出责任不是隐性债务”。鉴于没有上位法明确规定PPP中长期财政支出不属于政府隐性债务，财政、审计等各部门也未形成官方统一意见，笔者也不敢妄下结论。
回到医院付费是否属于举债建设这个问题，从目前各地方都存在这类项目来看，行业主管部门还是偏向认可强化了绩效考核约束、未形成医院刚性兑付的规范医院PPP项目的。同时，未来若因政策调整等原因，医院核心业务收益受限，地方财政也需要加大对公立医院的政策性亏损补贴，防止医院违约风险。
从2001年《关于印发〈医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）〉》（卫规财发〔2001〕308号）出台，我国开始进入药品集中“招标”阶段，卫生行政主管部门负责招标定价，医院采购付款。因为“只招不采”的模式面临违反《招标投标法》等法律问题，2006年改称为政府主导、以省为单位的网上药品集中“采购”。为了减少药品流通环节，使中间加价透明化，2017年公立医疗机构药品采购推行“两票制”。随着这一系列公立医院供应链管理政策的推行，医院建设项目延伸产业链盈利空间被进一步挤压，那么公立医院PPP项目供应链服务还有利润可图嘛？
这个问题答案得追溯到凤凰医疗的发家史了，其最初参与多家北京公立医院改制并购或IOT协议投资，目前集团旗下共管理运营106医疗机构，形成了三大业务板块：综合医院业务，医院管理业务，供应链业务。供应链业务盈利模式是通过集中旗下医疗机构的采购需求，形成谈判议价权。以2010年北京门头沟区医院项目为例，凤凰医疗与当地政府签订IOT投资协议，承诺对医院进行固定资产投资，换取医院经营管理权以及药品、耗材和医疗器械的供应权，属于集中采购政策内的药品和耗材，按照中标价供应给医院，谈判节省下来的成本直接体现为集团利润了。2013年在香港上市时，集团近七成利润来自供应链业务。虽然现在业务盈利受医改政策影响较大，但研究近两年其年报可以发现，供应链业务利润仍是可观的。
目前已入库的医院PPP项目中，打包医院供应链服务内容的案例也不在少数：
山东省菏泽市郓城县人民医院新院区及医养融合建设项目，政策允许前提下SPV拥有药品耗材集中配送权和招标平台目录药品的二次议价权（政府不保证该部分收益）；
云南省昆明医科大学第一附属医院呈贡医院（一期工程）PPP项目，项目采用RCP（Resource Compensate Project, 资源-补偿-项目）模式，昆医附一院以“药品集中配送权”作为对价，由社会资本通过对药品供应链进行整合，规模化经营产生的大部分利润用以代偿呈贡医院建设产生的银行贷款，达到化解医院债务的目的；
吉林省延边州珲春市中国图们江区域（珲春）国际合作示范区珲春中医医院珲春朝医医院医养结合项目，市卫计授权投资人运营全市公共医疗卫生供应链资源；
广东省湛江市吴川市妇幼保健院整体搬迁建设PPP项目，回报机制为“使用者付费＋吴川市妇幼保健院核心业务收入优先补助＋财政补助”，运营内容含药品耗材供应、医疗设备购买及更新维护；
……
结合市场项目资料以及和投资人接洽情况来看，参与公立医院供应链服务还是有利可图的，至于蛋糕大小，就要看社会资本的议价能力了。
上述这些核心问题解读是笔者的经验之谈，具体项目执行过程中遇到的问题远远不止这些，尤其是核心医疗类存量医院项目，如员工安置、管理架构、国有资产处理方式、绩效考核制定等等，本文就不一一枚举问题实操解读了。医疗行业具备复杂性、长周期性，是一个种树的行业，来不了快钱。希冀通过PPP模式引入优质的社会资本参与医疗体制改革，搞活这潭水，提高服务效率，让老百姓、医护人员、政府都满意。
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