论道|医养结合,论PPP模式推动公立医疗机构的转型

近年来，随着我国多个主要城市步入老龄化阶段，如何实现老有所养、老有所医成为多地政府的重点民生工程。同事，国家在政策层面上对公立医疗尤其在中医药发展给予了大力支持和鼓励，但市县级公立医疗机构在发展中仍面临着很多困难和问题，如何摆脱存在困难和问题，实现机构业务多元化的转型升级，是当前市县级公立医疗机构亟待思考的问题。2015年出台的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中提出的“医养结合”给中医院的发展与突破带来了新思路。

一、中国人口老年化的现状

随着中国经济社会快速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，生育率持续保持较低水平，老龄化进程逐步加快。国家统计局公布的第六次全国人口数据表明，全国60岁及以上人口为1.78亿，占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。公开信息显示，2014年我国60岁及以上的人口数2.12亿人，占总人口比例为15.5%。预计到2025年，我国老年人口总数将近3亿，2034年则将突破4亿。

中国老龄科学研究中心2011年发布的《全国城乡失能老年人状况研究》指出，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人人口的19%。其中完全失能老年人1080万，占总体老年人人口的6.23%。按照国际通行的老龄社会标准，中国从1999年开始迈入老龄化社会。随着老年人口的增加，老年病人、失能、半失能老人亦明显增加，这类老年人医疗、护理、康复等问题将日益突出尤其是长期护理成为一个最突出的问题。

一直以来，居家养老是我国养老的主体模式，但随着生育率的下降，居家养老已经不适应目前的社会现状。目前，我国第一代独生子女已经成为社会的核心群体，快节奏的生活、工作、学习带来的的压力，使年轻人不能对老人生活方面有一个很好的照顾，更谈不上思想上的交流和精神上的慰藉，而面病患老人、失能、半失能老人医疗、护理、康复等问题，更是让家庭中的年轻人感到力不从心。

二、公立医疗机构开展“医养结合”的优势

（一）规范管理。基层医改一个最主要的的任务就是建立居民健康档案，医改以来，各基层医院基本为本辖区人口建立了健康档案，这对老年人常患的高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病都建立规范的档案，医务人员可根据健康档案对老年人实施跟踪服务，实时监测，提前预防，为老年人慢性病的治疗和管理带来极大的便利，有效的防止疾病严重化。

（二）服务专业。医院最大的优势是服务专业化，能为老年人提供规范的医疗护理服务，同时可以从专业角指导生活护理员对老年人进行专业的生活护理，提高生活治疗。同时针灸、理疗等中医院的特色专业,具有良好的疗效, 针灸推拿与康复理疗在医学体系中的应用被不断扩大,也越来越被广大患者所接受，尤其是被老年患者接受。

（三）急救优势。老年人体质差，疾病变化快且难以预料，因此急救能力对于保障老年人的生命安全极为重要。医院能为老年人24小时提供紧急救治服务，即赢得了救治时间，也利于掌握病情，同时完善的健康档案也有助于在急救时对疾病的判断。

（四）资源有效配置。老年人疾病的恢复期相对较长，长期呆在医院康复，将会浪费很大的医疗资源，若不在医务人员监控下恢复，又存在很大风险，因此医养结合在很大程度上解决了这一问题，患者可以在康复院恢复，但每天又接受医务人员的诊治，这样既不占用医疗资源，有能相对安全的恢复。

（五）人才优势。医院每年都会有一些专业的护理人员因为年龄、身体等原因不能在临床一线岗位工作，如何解决分流这部分人员一直困扰医院，医院办“医养结合”，这部分具有很强专业能力的人可以成为护理员的指导老师，可以对老年人实施专业的护理。

三、中医院办“医养结合”存在的困难

目前我国养护服务和医疗服务分别隶属于民政和卫生2个体系，不能有机的结合。一直以来，养老服务由民政部门组织实施，医疗服务由卫生部门组织实施，二即需医疗又需养护的服务则没有明确的部门组织实施，存在严重的脱节。“医养结合”涉及民政、卫生、劳动保障等部门职能的交叉区域，要建立医养结合统一协调体系，需要多部门和全社会的共同参与，因此，公立医院办“医养结合”还是存在一些困难。

（一）医保政策问题。医疗保险是解决居民看病问题的，医养结合既包括了看病问题也包括了养老生活护理问题，很明显养老生活护理的费用不应该在医疗保险范畴，如何能让医保认可这种方式，如何来监控医保资金的合理使用都是存在的问题。

（二）医疗资源如何保障问题。目前现有的医疗资源是不富裕的，整体来说，医疗床位是紧张的，若医院举办医养结合，医疗资源必将会更为紧张，那么如何缓解?谁来投入?也是存在的问题。

（三）需求水平不同的问题。公立医院的设置、服务、资源配置是有一定标准的，它是公益性社会事业，因此在病房的条件等方面是均等化的。而养老是开放性的社会事业，它允许市场经济的进入，存在不同需求，存在差异。这两者之间如何解决也是存在的问题。

（四）人员管理问题。养老需要大量的护理员，从我国目前现状来看，担任这份工作的普遍是40岁以上的人群，相对文化水平不高，以现行公立医院的管理方式来管理比较困难，因此需要引进外来管理模式。

四、采用PPP模式发展医养结合的思考

养老产业、医养结合不是没有需求，是没有供给，所以我们要改革目前的产业形势，实行供给侧改革，以市场为导向，激发社会资本活力，通过社会资本来引导有效的资源配置，促进医养结合的发展。

2015年底，国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知。通知中重点任务和保障措施中都分别提到了PPP模式与社会资本参与推进医疗卫生与养老服务相结合的问题。PPP模式的引入从某种意义上就是资本的介入，资本可以解决资源不足的问题，可以解决需求差异的的问题，同时资本的介入必将会使管理模式发生很大的改变，从而促使资源得到最有效的配置。

公立医疗机构采用PPP模式举办医养结合存在问题在于：

1. 如何在PPP运作模式中，保证公立医疗机构单位、人事性质不变（变的话，如何变？）和提供公益化医疗服务不变？

2. 社会资本方参与公立医疗PPP项目，项目公司的特许经营范围如何界定，能否介入、如何介入核心医疗业务包含设备、药品供应？

3. BLT（建设-租赁-移交）可否作为PPP模式的运作模式，社会资本方和原公立医院如何更好的合作，确保双方的利益及风险分配，最终实现提升公共医疗服务水平及社会资本方的合理投资回报？

笔者经历的PPP案例中，公立医疗机构采用PPP模式举办医养结合实施中，为了兼顾上述几方面的问题，可以考虑采取“医疗运营与其他运营分离”的模式。在进行PPP社会资本方招标及后续谈判过程中，院方可明确提出，合作后的专业的医疗服务任由公立医疗机构按非盈利性公立医院进行运营，并接受政府（主管部门）以非盈利性公立医院考核方案对医院运营进行考核，如此保证了公立医院单位、人事性质不变和提供公益化医疗服务不变。社会资本方负责养老、康复及配套经营性设施的运营以及其他非医疗服务运营（如：保洁、后勤、停车场、院内超市、场地租赁等），发挥社会资本的经营管理优势。

利用PPP模式充分发挥公立医疗机构的政策和医疗运营优势，社会资本方较强的投融资和管理优势，增加公益性服务供给和合理的收益。从而实现社会资本和公立医疗机构有机融合，成为“利益共享、风险共担”的共同体，推动公立医疗转型升级。

愿天下老有所养、老有所医。

作者：中建政研信息咨询中心 艾文彪；宁国市中医院 凌峰

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