PPP视角下公办养老机构“一院两制”改革研究

Darrin Grimsey 和Mervyn K． Lewis ( 2016) 将基础设施分为“经济”基础设施和“社会”基础设施两类，并根据实体形式的不同，在每一类中又分“硬”基础设施和“软”基础设施两种。由此，基础设施可以分为硬经济基础设施、软经济基础设施、硬社会基础设施和软社会基础设施等四类。养老机构从实体形态上属于硬社会基础设施，但是养老机构的建设主要是为了向社会输出养老服务，而养老服务又属于软社会基础设施，可以说，养老机构是兼具软、硬两种属性的社会基础设施。

PPP 最初应用于城市基础设施的融资、建设、运营和维护，典型的PPP ( 如BOT) 是一种私人出资并递送服务的全过程合作机制，典型的PPP 项目融基础设施建设和公共服务提供于一体。结合养老机构的双重属性，在广义层面，PPP 在养老机构领域的适用环节主要有以下四类: 第一，养老机构的建设，包括DB ( 设计－建设) 、DBMM ( 设计－建设－主要维护) 、DBF ( 设计－建设－融资) 、DBT ( 设计－建设－移交) 等形式; 第二，养老机构的运营，包括MC ( 管理外包) 、SC ( 服务外包) 、LUOT ( 租赁－更新－运营－移交) 、TOT ( 移交－运营－移交) 、凭单制等形式; 第三，养老机构建设和运营全过程即“建设－运营”，包括LBO ( 租赁－ 建设－ 经营) 、BOT( 建设－运营－移交) 、BTO ( 建设－移交－运营) 、BOOT ( 建设－拥有－运营－移交) 、BOO ( 建设－拥有－运营) 、DBFO ( 设计－建设－融资－运营) 、DBO ( 设计－建设－运营) 、BLOT ( 建设－租赁－运营－移交) 等形式; 第四，养老机构转制，包括PUO ( 购买－更新－经营) 、所有权转让等。

南京市某社会福利院隶属于市民政局，系全额拨款公办养老机构，经过2006 年改扩建，床位由原来的400 张增加到1330 张。项目改扩建完成后，受人员配置不足、开办资金短缺、运营资金不到位等因素影响，新建床位一时难以开办，造成大量床位和养老资源闲置。

为有效解决这一问题，在南京市民政局的指导下，南京市某社会福利院以《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》的出台为契机，在2013 年开始酝酿公建民营，通过公开招募综合评审的方式先后引进两家民营养老机构，转让530张床位的经营权( 其中A 护养院240 张、B 护养院290 张) ，依托公办养老机构的资源优势，联手推出“一院两制”的组团式养老运营模式，合力打造体制多样、机制灵活、资源共享、优势互补发展模式。

“一院两制”由南京市民政局发起和主导，并以其直属公立养老机构为平台进行改革，同时，南京市民政局对A 护养院和B 护养院也有行政监督和业务指导的权力。作为公办方的南京市某社会福利院，一方面负责收集两家民办养老机构的运营信息，对公建民营单位进行监督和指导，按照合同约定，帮助解决两家民办养老机构遇到的困难和问题，向公建民营单位提供应有的扶持。同时，作为中间人，协调解决两家民办养老机构之间的矛盾和分歧; 另一方面负责向南京市民政局及时反馈公建民营信息，并从专业角度提出相应的意见和建议。

南京市某社会福利院实际上成为南京市民政局和两家民办养老机构深度沟通的“桥梁”和“中转站”，它负责“一院两制”相关信息的上传和指令的下达。A 护养院和B 护养院的服务对象主要是社会自费老人，而南京市某社会福利院在完成托底性困难老人的供养任务之外，若有余力，也可以收住社会自费老人，虽然三家机构的职能定位或业务优势各有不同，但是收住对象上的部分交叉重叠使其存在一定程度的竞争关系。在互相竞争的同时，三家养老机构又加强协商与合作，组成养老品牌社区来共同发展。“一院两制”兼具“政府主导”“公私合作”“公私竞争”“行政吸纳”等特征( 见图2) 。这里的“公私合作”有两层含义: 一是以“委托－代理”为关系的公私合作伙伴; 二是公共部门和私人部门在社会服务生产上的协同发展与合作，这种业务上的合作关系在“委托－代理”关系的基础上进行，是对公私伙伴关系的进一步深化。“行政吸纳”和“业务合作”是“一院两制”区别于其他一般PPP 的独特之处。

在“一院两制”的双层PPP 结构中，第一层是公建民营层面的PPP，是正式关系、强关系性质，公共部门和私人部门是纯粹的合作伙伴，公共部门充当“裁判员”角色; 第二层是业务合作层面的PPP，是非正式关系、弱关系性质，公共部门和私人部门既是合作伙伴，也是竞争对手，但以合作为主，竞争为辅，公共部门充当“运动员”角色; “一院两制”融双层PPP 各主体之间的水平互动、垂直互动、交叉互动于一体，但在整体上，公共部门始终发挥着主导作用。在运行机制上，公共部门既是公共服务的提供者、安排者、监督者，也是公共服务的生产者，在合理分配项目风险的基础上，通过公办方的行政吸纳，将公共部门和私人部门的目标统一起来，实现了PPP 横向民主机制和纵向权威机制的有机整合，最终，公共部门和私人部门在“银发社区”这一共同体意识的驱动下，相互学习、相互借鉴、优势互补、协同发展，在合作与竞争中共同提高。

在对南京市某社会福利院“一院两制”运行的考察中，发现其具有两个方面的突出表现：

1． 实现了公办养老机构的公益性。第一，保留了公办养老机构的原有功能。在“一院两制”中，公办养老机构供养城市“三无”、农村“五保”、经济困难的失能老人以及特殊优抚老人的功能得到保全，公办养老机构提供“托底性”服务的作用未受影响。第二，保证了公建民营单位的非营利性质。从服务层次来看，民办非营利性养老机构所提供的是普惠型养老服务，属于公共服务范畴。第三，在公建民营单位设立“托底性”床位。南京某社会福利院由政府投资兴建，首要任务是满足弱势困难老人的养老服务需求，在“一院两制”合同中明确规定，公建民营单位必须保留至少10%的床位接纳政府负责供养的经济困难的孤寡、失能、高龄老人和孤老优抚对象，这一硬性指标突出体现了公建民营单位与普通民办养老机构的差异，扩大了公办养老机构容纳弹性，缓解了公办养老机构安置床位不足的问题，是“一院两制”公益性的重要表现。

2． “一院两制”推动了养老机构的市场化运行和管理。第一，共同打造“银发社区”品牌。在实施公建民营之前，南京某社会福利院作为政府直接经营管理的事业单位，主要承担政策性业务，与其他公办及民办养老机构基本不存在竞争关系，较少进行商业宣传和推广。在“一院两制”改革之后，南京某社会福利院与两家公建民营单位采取组团发展策略，着力打造“银发社区”服务品牌，联合举办大型现场咨询入住活动、大型媒体推介会、免费试住活动、养老服务进社区活动，综合运用多种宣传和营销手段，提高银发社区的知晓率和知名度，与其他养老机构开展充分的市场竞争，提升银发社区内各机构的入住率。第二，公办养老机构在与民办养老机构开展外部业务竞争和内部交流合作的过程中，可以学习民办方先进的服务技术和管理方法，促进自身服务质量和经营效率的提高。

因此， “一院两制”作为一种公办养老机构改革方式，兼顾了公共部门和私人部门的需求，实现了公益性与商业性的平衡，在社会机会和社会资源分配方面具有公正性、合理性和合法性，符合“善”的制度伦理，且在整体的社会服务产出上达到了“1+1＞2”的结果。

从公建民营改革的角度看， “一院两制”突破了传统公建民营将公办养老机构经营权完全交出的局限性，它不仅注重传统公建民营所蕴含的所有权－经营权分离层面的公私伙伴合作，还注重在养老业务开展上的公私伙伴合作，将PPP 的适用环节从养老服务的安排延伸至养老服务的生产，既利用了公建民营的优势，又达到了单纯公建民营无法实现的效果。另一方面，“一院两制”开创了机构养老领域公私部门既竞争又合作的新型混合福利经济形态，具有现实意义。

1． 保证公办养老机构功能的发挥，凸显政府在机构养老服务中的主导作用

我国的社会服务社会化改革与所要建立的新型社会服务体系，包括政府、企业、第三部门、社区、家庭、个人多种主体，有政府行政、市场、社会多种机制，表现出“混合型福利制度”的特点，这是在确立政府责任的前提下，充分利用市场机制和社会力量来提高社会服务水平，是“政府主导的混合型福利服务制度”。

政府在社会养老服务中发挥主导作用: 一是对困难老人的托底保障作用; 二是对社会养老服务的引导作用。公办养老机构在市场化改革的过程中理应坚守公益本位。与其他改革路径相比，“一院两制”这种渐进式的改革方式可以在利用市场机制的同时，保证政府在机构养老中的主导作用: 一方面， “一院两制”通过所有权和经营权的分离，在竞争性经营权市场中，运用委托－代理机制，提高了公办养老机构的服务效率; 另一方面保留了原有的政府直营部分，充分保证了公办养老机构在养老服务体系中的兜底、示范、调节和辐射功能，另外， “一院两制”中公办方所发挥的行政吸纳功能再次扩大了政府的主导作用。

2． 破除公办养老机构双轨制，从而提高机构养老服务的整体质量和效率

当前，我国存在公办养老机构“进不去”，民办养老机构“住不起”的双轨制矛盾，这一矛盾的焦点是公办养老机构和民办养老机构对于社会自费老人的不公平竞争———公办养老机构在竞争中占据绝对优势。“一院两制”在公建民营和业务竞争两个层面对消除养老机构双轨制起着积极作用，成为破解供需错位难题的有效方式。第一，实施“一院两制”，使公办养老机构向社会开放，促进公共服务资源的综合有效利用，可以在大幅降低民办养老机构投资成本的同时，明显提升公办养老机构的容纳能力。同时，政府职能发生了转变，政府在自费老人收养业务中逐渐淡出，民办养老机构成为向自费老人提供机构养老服务的主要力量。第二，出于养老服务的公平性、公办养老机构的持续发展、公办养老机构的改革需要等考虑，公办养老机构收养社会自费老人的业务尚不能完全转移给民办养老机构，在这种情况下，必须努力营造公办和民办养老机构公平竞争的市场环境。在“一院两制”中，公建民营单位享受来自公办方的多种优惠政策和扶持措施，弥补了民办养老机构的“先天不足”，使其能够与公办养老机构在同一起点展开竞争。公办方和民营方比邻而立，且对于社会自费老人的服务价格保持在同一区间，社会自费老人可根据各养老机构的服务质量进行自主选择和自由流转，在保证养老服务公益性的同时利用市场竞争机制倒逼各养老机构改善服务质量和提升管理效率，增强对社会自费老人的吸引力。此外，公办方与民营方优势互补的协同发展也从整体上提高了养老服务的质量和效率。

3． “一院两制”与整体委托相比具有比较优势

整体委托管理是一种“政府卸负、民间接担”的模式，受托机构的自主性很大程度上被政府所牵制，盈利空间也极为有限，导致社会资本缺乏参与积极性，一旦参与之后，其结果很有可能是亏损运营，造成制度的不公平。相反， “一院两制”下，社会资本采取市场化方式独立运营公建民营单位，自负盈亏，基本可以自主决定市场定位、营销策略和收费标准，虽然享受一定的来自政府的政策扶持，但其主要收入来源仍是使用者付费，收益情况取决于公建民营自身的经营结果。所以，“一院两制”是一种“政府优惠－民间回应－独立经营”的模式，社会资本享有高度的自主权，盈利空间大。同时，在整体委托管理模式中，政府仅仅是把公办养老机构的服务提供和日常管理外包出去，政府虽然不直接经营养老机构，却要负责财务、定价、扩建等多方面业务，承担公办养老机构的大部分经营风险，更重要的是要对受托单位进行常态化、高强度的监管，甚至实现对受托单位的“控制”。整体委托管理中，政府的职能分离程度很低，在政府所担风险并无显著减少的情况下，不但没有减少、放松管制，反而进一步增加了管制，产生了新的行政成本和社会成本。相比之下， “一院两制”中，公办方和民办方分别独立经营养老机构，主要服务对象分别是“托底性”老人和社会自费老人，其职能分离程度高于整体委托管理，可以充分发挥公共部门和私人部门各自的专长，实现公共部门所担风险的有效转移。

总之，目前我国公办养老机构仍在不断改革发展，“一院两制”作为一种渐进改革路径还在探索之中。从长远来看，随着体制惯性的减弱以及民办养老机构的发展壮大，政府的主导作用也将逐渐减弱。“一院两制”也许不是公办养老机构改革的最终目标，但“一院两制”可以是一种最优的过渡形式。若最终目标是建立完全的公建民营，可以通过实施渐进式的“一院两制”，消除公办养老机构在职责权利、人事配置、经费拨付、收入分配等方面存在的体制机制性障碍，待条件成熟后再逐步向完全的公建民营发展。若最终目标是转企改制，也可以通过“一院两制”向公办养老机构提供学习、借鉴民办养老机构先进管理方法和运营经验的契机，使公办养老机构在提升自身服务水平和自我循环能力的基础上，逐步独立发展。