杨燕绥:银色经济与养老服务创新医养PPP的规制建设

2019年4月19日，在第11届清华老龄产业高端论坛上，杨燕绥教授做了题为“银色经济与养老服务创新”的主旨发言。

来源：清华医疗服务治理

在比较OECD与中国的人口-经济-医康护支出大数据的基础上（见表1），分析了我国受未富先老影响而形成的“买方定价”国情。从大数据中看到，以5年一个周期统计，国民平均寿命每延长5年，就会有一个特别明显的新需求出来。经济学家总是用官方数据推导未来，不研究社会问题就会脱离实际，需求是从社会中来的。

从表1可以看出，进入老龄社会，医疗卫生支出占比达到GDP的6%，预防康复占到3.5%，护理占到GDP的0.5%；进入深度和超级老龄社会，预防、康复费用和护理费用占比均在不断上升。国民预期寿命每延长5年，既有一个新的医养服务需求出现。这就是钱纳里经济学原理，伴随人均GDP的增长，消费结构发生质变，投资健康与大健康产业由此而来。

2000年中国进入老龄社会时的人均GDP是800美元，而OECD 主要国家是平均1万美元，新加坡与中国同期进入老龄社会，其人均GDP是24000美元，是我国的25倍。这就是中国未富先老的国情，它直接影响医养的有效需求。供给不足、有效需求也不足，是中国发展医养事业和产业的最大问题。中国国情决定中国的养老服务是买方定价，要根据老百姓手里可支配收入定价。各类医养机构应对先定位两个问题，一是服务对象，二是服务内容；再与政府协商合作与补贴的问题。政府的责任是供养贫困老人、补贴低收入老人，支持和规范社会企业与商业企业提供医养服务。

另一个问题是窗口期。1959-1962年间中国遇到天灾人祸，苏联撤走专家，还有严重的自然灾害，生育率下降和死亡率奇高，直到1962年开始风调雨顺，1963年出现了人口出生率的珠穆朗玛峰，人口增加3个多亿，即一个空前绝后的婴儿潮。1980年后进入一胎政策，婴儿潮的养老成为社会问题。

2013年这代人进入50岁成为退休人员，很多地区养老保险基金出现缺口；到2023年，婴儿潮出生的男性60岁，大量男性职工将进入领取养老金的人群；2033年这一代人70岁了，阿尔茨海默症的发生率增加，我们只有15年准备期。这就是政策窗口期，过了窗口期的政策成本、经济成本和社会问题将会成倍增长。2015年以后，中国银色经济与健康财富发展指数在成长，2017年比2016年增支0.0191，健康促进和医疗保障做出贡献，但养老金负增长。综上所述，中国医养体系建设需要以最短的时间，最快的速度，最低的成本。

2013年国务院关于《加快发展养老服务业的若干意见》启动了中国养老服务事业和产业，提出居家、社区和机构三种养老模式，并提出医养结合的需求。

1、居家养老是所有老年人的愿望。在家庭养老服务能力不足的情况下，需要将养老服务嵌入社区，以可及的、高质量的、低成本的方式嵌入家庭，才能实现人们居家养老的愿望。政府支持的老旧社区改造服务于中低收入家庭；高收入家庭可能选择进入新建的养老社区。

2、机构养老就是集中供养。愿意接受集中供养的人均有特殊原因，如贫困、失能失智和孤独等。

针对2013年以来的国家政策，特别是18个部委关于在社会服务领域公共服务补短板的政策，杨燕绥教授认为“社会服务”的出现，“公共服务补短板”是公共政策的巨大进步，开始焦距问题的核心。她提出：

（1）短板即指医养服务购买力不足，需要大力培养老年人的购买力。中国银色经济与健康财富发展指数2017，比2016增值0.1910，但日常开支的养老金在贬值。居家照料与护理属于附加养老金，需要开发多种资源渠道，如保护老年人的房产和置换护理服务的规则。

（2）弱项即指医-康-护-失智老人乐园服务体系混乱，例如，将康复患者留在医院，由护工看护，一方面扰乱了医院环境，另一方面患者失去了康复的最佳15天，亟待发展康复医疗的早期介入；再如，将失智老人放在长护院，为了安全一些老人被捆在床上，护理院没有足够的人工陪伴这类老人，亟待建设失智老人乐园；这些错位增加了服务成本、患者和老人的痛苦，是多方失利的结果。

（3）提质量需要采集数据、制定标准和第三方评估，这是一项严肃的事情。带病老人从医院走来，医疗-慢病管理-康复-护理、失智照护-临终舒缓治疗需要医院、康复医院、护理院、失智者乐园和医师护士、康复师、护理员队伍，属于卫健委职责范围；基本医疗保险分担部分医疗-康复费用；没有床日限制的长期护理保险不属于医疗保险支付范围，应当建立独立的长期护理保险。无疾而终的老人可能带药生活，需要居家照料和入户看护师，属于民政部职责范围。在两个部门协作下打造具有连续性的服务体系，即实现医养结合的管理体制，这是深化医改的内容之一。

杨教授特别提出制定《社会资产和社会企业保护法》，发展社会信托型医养事业和产业。社会资产即指来自社会投资、服务于社会群体、由社会企业管理、属于社会的资产。包括慈善事业捐款、非营利目的投资、社会医疗保险基金等。社会企业即指管理社会资产和提供社会服务的，非营利（没有股东）有盈余（没有税负）的经济实体和公益法人。培育社会资产和社会企业需要社会治理，即社会群体平等协商、长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。这是实现中国经济社会转型，建设经济大国并走向强国。

回顾历史，19世纪，英国创新了个人信托文化，支持事业有成者开辟新大陆，打造了经济帝国。20世纪，美国创新了公司信托，培育了养老金受托人和资本市场，打造了经济强国；21世纪中国应当基于社会主义原则，利用共有土地和公共资源，培育医养信托的社会资产和社会企业，打造银色经济和大健康时代的经济大国，走向共同富裕的经济强国。这需要在发展理念上，重新定位政府和市场的功能，实现体制机制创新，强化社会治理。