第一，经营管理体制与投资意愿相左。根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发〔2000〕233号）文件的要求规定，我国医疗机构可分为营利性医疗机构与非营利性医疗机构。其中营利性医疗机构自主经营，自负盈亏；而非营利性医疗机构以提供基础医疗服务为主，执行政府规定的医疗服务指导价格，其收入支出列入财政预算管理。同时，该文件明确规定政府不得举办营利性医疗机构。据此分析：以PPP模式成立的医疗机构若定位为公立医疗机构，则必须定位为非营利性机构；若定位为民办医疗机构，因各地政府要求其必须承担当地社会公共服务职能，也更倾向于设立非营利性医疗机构。因此，若从政府方的角度来选择医疗领域PPP项目的经营性质，非营利性医疗机构更容易被有关部门负责人与社会民众所认可。
但是，非营利性医疗机构的设立初衷与社会资本的逐利本性存在一定偏差，特别在现行管理体制下，非营利性医疗机构的收益不能用于股东分红，在管理体制上对社会资本方投资医疗领域获取收益带来较大障碍，难以对社会资本形成较强的投资吸引力。这是医疗领域PPP项目难以落地的重要原因之一。
第二，财税扶持政策与运营要求尚有距离。医疗领域PPP项目若定位为非营利性医疗机构，在现行管理制度下，除医药价格受到控制外，在上下游产业链条上也受到政府方的价格管理和管控。一般情况下，为支持非营利性医疗机构发展，弥补其运营成本支出，政府会采取几乎零税负的税收政策，或提供一定的财政补助。但在目前地方政府负债率较高、人口加速老龄化等背景下，除财力雄厚的一、二线城市，社会资本对地方政府是否能在未来较长的合作期内，严格执行相应扶持政策、提供足额补助心存疑虑。此外，财政补助资金一般会有指定用途，难以根据医疗机构的现金流自由调配，若缺乏内生的盈利动力，容易导致医药科研、绩效激励、购买先进设备等投入难以持续，不利于项目的长期合作经营。
因此，在现行价格管制体系下，依靠履约风险较大的财税扶持政策维持运营，将影响社会资本的参与积极性。而社会资本方更倾向于政府放开价格管制，或能提供履约风险较低的、稳定可靠的政策支持。医疗领域PPP项目的履约风险与收益不太匹配，也是社会资本方合作意愿较低的原因之一。
第三，交易架构设计与资本回报要求存在差距。根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发〔2000〕233号）文件要求，非营利性医疗机构实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，不可用于投资者经济回报。即社会资本方作为项目的投资者，即使按要求设立非营利性医疗机构，其经营利润也无法通过分红的形式返还给投资者。这一规定导致社会资本投资回报渠道大幅收窄。
根据医疗行业的特殊性，在经营利润难以费用化时，可通过医疗机构上下游链条的利润或其他方式弥补投资成本。但此举对社会资本整合上下游资源能力的要求较高，使得社会资本参与PPP项目的门槛也相应提高，一些运营能力良好但缺乏上下游链条整合能力的社会资本将难以参与医疗领域PPP合作，无疑也提高了医疗领域PPP项目的落地难度。
第四，医护人员管理制度与项目运营需求不太匹配。当前我国优秀的医护人员大多集中在公立医疗机构。根据《事业单位登记管理暂行条例实施细则》，公立医疗机构属事业单位，其员工拥有事业单位编制并享受相对稳定的工资福利与社会保险政策。
在医疗领域PPP项目中，医疗机构定位为公立性质或是民办性质，是项目设计中不可回避的问题。若定位为公立医疗机构，有利于优秀医护人员流动，但不符合“控制公立医疗机构规模数量、促进社会办医”的医改导向，且设立程序复杂，审批流程烦琐；若定位为民办医疗机构，由于医护人员缺乏事业编制，对吸引优秀医护人员带来一定障碍。此外，由于多年来社会公众的惯性思维，患者对民办医院的信任感远低于公立医院，在就医群体数量上也受较大影响，进而影响PPP项目的运营效益。现行医护人员管理体制的短板，也在一定程度上影响了社会资本方参与非公立医疗机构合作项目的意愿。
第一，以经营性质的自由选择作为双方合作前提。一些人士认为：由于政府参与了PPP项目的合作，理应成立非营利性医疗机构来确保公益性医疗服务的提供。笔者认为这一观点值得商榷。
首先，从政策层面看。《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：“医药卫生体制改革从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。”《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）要求：“在中央确定的改革方向和原则下，鼓励地方发挥首创精神，大胆探索、锐意创新，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制”。从中央发布的文件中可以看出，我国医疗体制改革的着重点是增加公益性医疗服务的供应，而非增加非营利性医疗机构。也就是说，如果新设的医疗机构能提供相应的公共医疗产品和服务，其机构的属性不应成为一种障碍。
其次，从资金来源看。财政资金属于社会公共资金，政府利用财政资金来开办营利性医疗机构固然不妥。但PPP项目并非以财政资金为主体投资建设，而是以社会资本方作为融资、建设、运营的主体，市场运营风险主要由社会资本方承担。因此，社会资本方根据需要自由选择非营利性或者营利性机构合乎情理，政府方在PPP项目中则应扮演好监管角色，监督新设医疗机构按约提供公共医疗服务即可。
最后，从实践经验看。欧美国家把民办营利性医院作为医疗机构重要组成部分，承担着大量公益性医疗服务；而实践中，我国公立医院也或明或暗在从事一些趋利业务，国内公立医院年利润上亿元已不足为奇。从国内外的实践经验上看，经营性质与医疗服务类型并不存在绝对的对应关系。
因此，如政府方仍将PPP项目非营利性性质作为合作前提，一来难以破除制度障碍，二来也较难形成可复制、可推广的医疗PPP模式。相反，若将经营性质的选择权交由社会资本方，允许采用PPP模式设立的医疗机构通过合法经营弥补投资收益，不但有利于将项目运作纳入自由透明的市场化体系，降低权力寻租空间；也可以突破体制机制方面的障碍，进而形成可推广、可复制的操作模式。
第二，以补助资金作为PPP项目运营监管抓手。当PPP项目经营性质不受限制后，如何确保逐利的社会资本在运营PPP项目时提供符合要求的公益性医疗服务便成为机制设计的重点。从国际经验来看，西方国家因商业保险体系与医保制度较为完善，民众的医疗负担较低。在我国保险制度仍不完善的国情下，若需降低民众的医疗负担，短期内可由财政向医疗机构提供较低的资金补助作为过渡。
《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）规定：“由政府负责保障的健康服务类公共产品可通过购买服务的方式提供。”笔者认为：在医疗领域PPP项目中，政府方可在PPP合同中强制要求社会资本方必须提供一定比例的公益性医疗服务，公益性医疗服务部分执行国家规定的收费标准与治疗流程。在满足政府方提出的公益性医疗服务考核标准的前提下，政府向其购买公益性医疗服务。若社会资本方无法有效持续运营，或较长时间内无法提供符合要求的公益性医疗服务时，将触发退出机制，由政府方按合同约定低成本赎回项目资产，重新选择运营服务商。
第三，以医师多点执业作为人员流动突破口。在当前严控公立医院数量规模的政策导向下，医疗领域PPP项目合作的主导方向不应是组建公立医院，而是组建社会资本为主导的混合制或民办医院。对于混合制或民办医院等非公立医院可能存在优秀医护人员不足的问题，一方面可根据《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号）要求，由政府方制定相关政策，探索优秀医务人员多点执业，鼓励就近公办医疗机构医务人员开展多点执业，发挥优秀医护人员的流动就业积极性，推动医疗领域PPP项目的成功运营。另一方面也可根据国发〔2013〕40号文关于“对非公立医疗机构的人才培养、培训和进修等给予支持”的相关精神，派出公立医疗机构核心医务人员对新组建医疗机构的医务人员进行业务培训与实践交流，通过资源共享与人才培养的合作方式促进项目的良好运行，体现“长期合作”的PPP项目运作特点。
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