促进PPP医疗项目健康发展的规制设计

关键词：政府与社会资本合作模式 医疗卫生  健康发展  规制

中图分类号： F812  文献标识码： A  文章编号： 2096-1391（2017）07-0074-08

政府与社会资本合作模式（Public-Private Partnership，PPP）是指公共部门与私营部门为提供公共服务而建立起来的各种协议和长期合作关系。在中国医疗服务领域，PPP现阶段主要用于医疗卫生基础设施建设和服务提供，使用PPP的目的在于弥补政府投入不足、适当转移风险和实现物有所值。在不同的PPP运行方式中，项目公司承担的责任也不同，本文主要以项目公司经营整个医院为研究对象，典型的运行方式为建设-运营-拥有（BOO）、建设-运营-移交（BOT）和改建-运营-移交（ROT）等。

PPP是学科融合的大舞台，不管是来自经济学、管理学还是财政学，PPP需要理论创新。激励规制理论解释了政府向社会资本方授予特许权或所有权可以激励社会资本方控制成本，新公共管理理论解释了通过基于绩效结果来支付费用可以促使运营方提高效率，公共财政理论解释了PPP模式能有效控制政府性债务、缓解财政支出压力和提高公共产品的供给效率。这些理论至今仍是解释PPP的有力支撑，然而，我们仍需要在这些理论上去继续创新，在激励社会资本的同时，还要让社会资本承担社会责任，更要让政府承担责任。PPP的第三个P就是相互信任、相互协作，还有相互负责，这才是伙伴关系。相互信任是合作的开始，相互协作是长期合作的基础，相互负责是项目最终取得成功的真正保障。PPP项目能否健康发展，关键在于合作双方是否履行了相应的责任。基于本假设，本文认为在PPP医疗项目中，政府的核心责任就是促进公共利益的最大化，社会资本方的责任就是保证医院的非营利性。只有这两个责任都履行好了，社会大众才会满意。

一、动机相容的规制安排

世界各国采用PPP提供医疗基础设施和服务已经有20多年的时间，一些深层次的问题也陆续暴露出来。例如PPP医疗项目不是每一个都能实现物有所值、PPP医疗项目提供的设施也会出现质量问题、管理方为降低成本而减少床位和降低员工福利待遇等。一个好的规制设计，一定是符合各方动机而又明确各方责任的规制。只有符合动机的规制才能发挥激励作用，同时只有明确责任的规制，才是符合动机的规制。合作就是一方履行责任的同时，另一方的动机得到满足。

（一）不设置收入上限、不承诺最低收益

限制收入是指限制社会资本在运营PPP项目时所获得的远远超过预期收入水平的那部分收入。如果PPP医疗项目在经营的期限内获得高出预期的收入，政府是否有必要进行收入限制？支持进行限制的观点主要来自医院的非营利性定位和PPP不代表“暴利”的观点。这个问题根据动机相容的规制原则，答案很明确，不应该设置收入上限。不设置上限，同时也不设置下限。不承诺最低收益是指政府不应向社会资本方承诺项目的最低收益。发起PPP项目的初衷之一是向社会资本转移经营风险，如果承诺了最低收益，与该初衷相悖。

作为项目的发起者都是为了收入而来，设置收入上限将“逼良为娼”，设置下限是让社会资本“不思进取”。一是逼政府违约。一旦项目连续出现大幅超过预期的收入，政府就有收回医院转为自己经营的动机。收入上限将成为政府失去诚信的合法“借口”，政府可以合情合理地认为特许经营的期限可以提前，因为已经收回投资成本，或者贷款已经偿清。政府回购项目便“合情合法”。二是逼社会资本方维持现状，不思进取。由于政府在与项目公司签订合同时，按照可用性对设施支付租金、或对项目公司支付管理费或可行性缺口补助，那么项目公司完全可以在可用性的基础上削减成本。如不减少床位，也不增加床位，只要完成任务，而不考虑实际需求，这样就能够控制成本，由于达到了合同规定的指标，政府还必须继续付费，这样的结果就是医院本身没有得到发展。三是逼医院方大幅提高员工薪酬福利。这一点看似与第二点矛盾，其实不然，因为PPP项目本身有多种合作模式。例如在政府和原公立医院控股的项目中，由于医院已经通过PPP突破了卫生行政主管部门对公立医院薪酬管理的约束，如果设置了收入上限，医院方就可以增加“人员经费支出”来增加支出，减少利润，这也不符合政府启动PPP的动机。

此外，如果PPP医疗项目是因为改变了医院形象、新增现代化的设施和设备、或者是邀请国外专家会诊而吸引了更多的自费患者，甚至包括非本区域医保的患者（报销比例不同），或者说由于政府城镇化带来的新顾客增加，那么医院的总收入也会增加。这是整个市场需求增长带来的收入增长。这种合理的增长被设置上限，那么就会导致医院在增加业务量上失去动力。

（二）分享收入盈余

在PPP项目中，分享收入盈余是正常的事，但是在医疗项目中，情况比较复杂。当医院经营开始步入轨道，市场需求也旺盛的情况下，原来规划的床位开始陆续开放，医院开始向规模经营转变，这个时期的收入盈余将会出现大幅提升，这部分盈余除了偿还银行贷款和社会资本的投资回报后，还可能出现盈余。这部分盈余如何分配，这是一个比较复杂的问题。这是一种“好”的情况，如果情况相反，医院经营不善，或者市场需求严重不足，医院长期连续亏损，收不抵债，到了这个阶段，PPP合同也将面临新的调整。这种情况属于“坏”的预测，这时候就会面临合同终止和接管的问题。如果是“好”的情况，合同也会面临新的调整，因为主要的高风险期已经度过，政府和项目公司要进行盈余分配的时候将面临医院的非营利性性质对收支结余的约束。

目前，不管是不是政府办的医疗机构，只要是非营利性医疗机构就要受到《医院财务制度》的约束。该制度第九条规定：国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。结余按规定使用指：“实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等”。这个规制不利于激励社会资本参与PPP医疗项目，因为在PPP相关的政策中是允许项目公司获得投资回报的，这是目前社会资本办非营利性医院普遍面临的一个问题。

    （ 全文刊发：《财政科学》第7期 ）