【CCOS】赵晨:2017内斜视和外斜视PPP解读

各位同仁下午好，今天讲的内容是2017内斜视与外斜视PPP解读。PPP全称Preferred Practice Pattern，是美国眼科学会临床指南，它在2017年年底正好进行了更新，所以今天在这里跟大家进行分享，但由于时间关系，这次主要讲的是内斜视。

2017PPP更新要点

我们都知道PPP对我们眼科医生有很多的指导价值，因为它是由很多知名的眼科专家进行编写，专业协会进行维护的。最重要的就是它严格遵从循证医学，按照证据分析将证据质量从高到低分为Ⅰ~Ⅲ级（具体分级内容请看下图）。

PPP又对证据质量分为高、中、低三个强度，并根据实际需求推荐合适的强度，而不会要求我们一板一眼的执行，比如：明显利大于弊或者没有弊的，会推荐执行，因为很难被打破；利弊作用接近或者证据质量低的，会给出自行决定使用的建议。

虽然PPP英文版只有18页，但是每句话的信息量都很大，将临床上很多难点和纠结的问题都进行了总结，告诉了我们答案，因此我们需要仔细的品读。

1、两版相同点

（1）在4月龄内的婴儿中，斜视有时有自愈倾向，尤其是当斜视呈间歇性、斜视度可变或小于40棱镜度时（★★★）

（2）对于初次远视矫正镜方无改善或手术之后复发的内斜视患者，重复睫状肌麻痹下的屈光检查是必要的。比如内斜视患者戴镜三个月后还存在内斜、部分调节性内斜视患者戴镜全矫后还有残留、内斜视术后复发，这些情况都需要进行二次验光（★★，强烈建议）

2、较2012版补充的内容

2012版：对于低龄且融合控制力尚可的间歇性外斜视患儿，可暂不手术而是选择定期随访（★★，强烈建议）

2017版补充内容：多中心、RCT研究（PEDIG2014、2015）指出经过长期随访，发现此部分患儿发展成恒定性外斜视或立体视功能减退的比例很低

3、较2012版修改内容

2012版：未经治疗的斜视患儿可能已存在双眼视潜能受损，从而影响他们的社会交往甚至生活质量（★★★）

2017版：强调了对社会交往和生活质量的总体影响

4、较2012版新增内容

（1）对于初次手术的间歇性外斜视患者，选择双侧外直肌后退或单侧退-截手术都是合理的（依据为PEDIG2017研究）

（2）成人与儿童均可罹患集合不足型外斜视，通过集合训练，其近距离工作（比如阅读时）障碍可得到改善

（3）三棱镜+遮盖-去遮盖用于测定显斜度数，而三棱镜+交替遮盖试验用于测定显斜+隐斜度数之和，两者均是双眼视检测的重要内容，并能帮助眼科医师制定治疗策略与判断手术指征

5、较2012版删除内容

（1）先天性内斜视和外斜视将增加弱视的风险

（2）由于术后存在连续性内斜视和复视的风险，外斜视合并高AC/A的患者更适合戴镜治疗而不是手术治疗

（3）外斜视手术后发生的连续性内斜视患者有发生弱视、复视和丧失立体视的风险

内斜视的患病率

根据流行病学调查分析，斜视总患病率在1%~6%，危险因素包括屈光参差、Apgar评分低、全身异常、屈光不正、先天异常、出生低体重、出生缺氧、家族史等。

而各个人种的发病机率也是不一样的，具体如下图。

内斜和外斜的比率，因为人种的差异也是不一样的。如果北欧人的内斜视：外斜比率可以达到5:1，那么亚洲人大概是1:2，美国大概1:1。

内斜视分类及早期诊断的意义

1、内斜视分类

2017版PPP将内斜视分为三类：先天性内斜视、获得性内斜视、其他类型。虽然看起来比2015年我国斜视分类专家共识内斜的分类（斜视分类专家共识内斜视分类：先天性内斜视、共同性内斜视、继发性内斜视、非共同性内斜视和伴有眼球震颤的内斜视）简单，但实际2017PPP是将共同性内斜视归属为获得性内斜视，麻痹性、继发性内斜则归类为其他类型，所以看起来相对更简单。

2、早期诊断的意义

2017版的PPP着重强调了早期诊断的意义，因为：

（1）内斜视将会导致幼儿双眼视觉的快速破坏

（2）持续4个月以上的恒定内斜视是损害立体视觉的最强因素

（3）内斜视加重主要发生于内斜视发病年龄小于或等于24个月，以及延迟戴镜矫正的患者

内斜视的检查

1、全面检查

既然要早期诊断，就要进行全面检查，只有这样才能做好早期诊断。

2、斜视度测定

斜视度测定一般应用调节视标替代光源视标，可以发现调节因素对眼位的影响。同时也指出Hirschberg和Krimsky角膜映光法的精确程度远不如三棱镜+交替遮盖试验；Hirschberg角膜映光法容易低估斜视度，Krimsky角膜映光法则容易高估斜视度。

三棱镜+遮盖-去遮盖用于测定显斜度数，而三棱镜+交替遮盖试验用于测定显斜+隐斜度数之和，两者均是双眼检测的重要内容，并能帮助眼科医师制定治疗策略与判断手术指征。

（1）三棱镜+遮盖-去遮盖试验：许多外科医生采用该方法来确定斜视是否需要手术。适用于共同性斜视、不全麻痹性斜视

（2）三棱镜+交替遮盖试验：反映了眼球自然偏斜的最大程度，排除了融合功能的影响。一般用于斜视手术前的定量检测，适用于共同性斜视

3、眼球震颤的检查

眼球震颤非常重要，因为先天性内斜视很多时候会合并眼球震颤，但是一定要和眼球震颤阻滞综合征进行鉴别。因为这两个是不一样的，眼球震颤阻滞综合征是以婴儿早期发生眼球震颤伴有内斜视、代偿头位，以及假性外展神经麻痹为特征的特殊类型的斜视。

眼球震颤阻滞综合征临床表现：冲动型眼球震颤，内转位时眼震减轻，外转位时加重；内斜视的斜视角可变；有代偿头位，假性展神经麻痹。

4、知觉检查

知觉检查包括：一级（Bagolini线状镜检查）、二级（Worth四点灯）和三级（Titmus立体视觉图）检查。

7、睫状肌麻痹检影/验光

PPP系列也包括了《PPP儿童眼科评估》，里面有写针对小于6月龄的婴儿，常使用0.2%环戊通+1%去氧肾上腺素是最好的选择。但也有说，目前尚无一种理想的睫状肌麻痹剂既起效快、恢复快、睫状肌麻痹充分又无局部或全身副作用。

8、检眼镜检查

在PPP里面也特别强调了检眼镜的检查。对于一眼视力低下的内斜视一定要注意排除有无存在知觉性因素，与斜视性弱视进行鉴别。

内斜视的诊治

1、内斜视的诊断依据

除上述检查后，是否诊断为内斜视还要收集其他信息，包括患者基本情况、病史提供者的身份及与患者的关系、其他卫生保健提供者的身份、主诉、眼科病史其他眼部问题、系统性病、系统回顾、目前用药情况和过敏史、家族史和社会史。

2、内斜视治疗的基本原则

对于内斜视治疗的基本原则，PPP上面说到很到位：

（1）早期手术矫正内斜视（2岁之前）可改善双眼视功能

（2）越早手术，获得双眼视的可能性越高

（3）双眼视有利于维持稳定的眼位和减少复发

（4）只要患者配合检查，早期手术并不会降低手术的成功率

（5）早期手术可以减少发生DVD、大角度内斜视可能

3、内斜视治疗的临床目标

内斜视治疗的临床目标包括：发现和治疗可能引起内斜视的弱视或由内斜视引起的弱视，在恰当的时候对患者和（或）家庭照顾者进行宣教，同时也要告诉转诊医生诊断和治疗计划。

内斜视治疗目的：治疗内斜视（使视轴正位），促进和维持双眼视（融合和立体视），防止弱视或促进弱视的治疗，通过获得最佳眼位和视力来获得更好的生活质量。同时我们也要检测视力和双眼眼位，适当时调整治疗。

内斜视的治疗方法

1、屈光不正的矫正

《PPP儿童眼科评估》小于2岁者远视大于+2.00D给予配镜，大于2岁者远视大于+1.50D给予配镜；国内共识则是对于内斜视的儿童，即使是更低度数的远视（1.50D），也应该给予全矫配镜。

刚才也有说到PPP里面反复强调了需要二次睫状肌麻痹验光的检查情况：

（1）内斜视持续存在：额外的远视性屈光不正可能没有被发现

（2）配戴远视眼镜后最初眼位好，但是又发生复发性内斜视

（3）手术后内斜视复发或外斜视手术后的继发性内斜视

2、双焦眼镜治疗

跟上一版本不一样，上一版本说高AC/A的内斜视不推荐手术，推荐双焦镜。而2017版PPP则说通常在全屈光矫正的情况下给予+2.50至+3.00D下加，一般只用于集合过强型患者（国外集合过强型定义：看近大于看远超过10PD；国内集合过强型定义：超过15PD），一旦成功必须长期佩戴双焦眼镜，否则容易复发。对于高AC/A内斜视更推荐手术治疗。

3、三棱镜治疗

三棱镜治疗主要针对连续性内斜视（间歇性外斜视术后连续性内斜视的发生率为1.5%~27%），它近几年被证明为比较安全有效的治疗方法。连续性内斜视患者通过一段时间三棱镜的矫正，内斜视度数会逐渐减少，脱镜率1年达32%，3年时达到82%。

4、弱视治疗

弱视治疗可以增加或减少部分调节性内斜视的斜视角，减少需要手术的比例；对于内斜视合并中重度弱视的患者手术成功率明显低于那些合并轻度或者无弱视的患者。同时，它可以增加术后获得良好双眼视的可能性。

手术时机

1、合并弱视手术治疗时机

（1）内斜视合并单眼弱视：先行治疗弱视，待双眼视力接近平衡后（可交替注视）可行手术矫正

（2）获得性内斜视：轻度或中度弱视对手术成功率没有影响

2、眼外肌手术的时机

（1）年龄越小越难配合检查，再次手术率高，部分抵消了早期手术的获益

（2）早期手术矫正能否维持长期的正位仍然不清楚

（3）许多受累的儿童后期可能出现其他的眼球运动问题，如隐性眼球震颤、DVD或IOOA

（4）弱视或眼球震颤的存在与再次手术率的增加有关

关于眼外肌手术量的设计，不同的医生，设计是不一样的。目前的要求通常根据患者在配戴全矫远视眼镜下最大的看远斜视角来施行，但一些手术医师根据最大的看近斜视角设计，也有一些手术医师根据最大的看远斜视角和最大的看近斜视角的综合考虑设计手术。

我个人是以看近为主，稍微参考下看远的。

PPP里面也明确指出“有些手术医师即使对大角度偏斜，不管其程度，仍然采用两条肌肉的手术作为初次手术的选择，以便减少发生连续性外斜视的危险”这种方法是不推荐的。对于大于60棱镜度，PPP是强烈推荐采用三条直肌以上作为手术选择。

随访评估

对于眼位良好和没有弱视的儿童建议4~6个月随访一次，随着儿童发育成熟，可以减少随访频率；但出现新的或不同的状况可能需要更频繁的随访检查，而内斜视患儿至少每年评估远视度数一次。

内斜视各论