【CCOS2018】赵堪兴:新版PPP弱视解读

最近这几年，我们对PPP应该有很多的了解。PPP并不是指导你去诊断具体某个病人的治疗方案，而是诊断思路以及规范，是具有广泛借鉴意义。因为它的证据前后都说得非常清楚，确实比我们个人的经验要可靠，并且它每5年更新一次，是由顶级的专家亲自编写。

我注意到刘虎最近PPT讲解有不少的英文，我理解他的意思，就是让同志们看，这些内容不是我乱讲，是有出处的。下图的这部分内容， 和2012年相比，没有新的内容。

如下图所示，第一条讲的是矫正的本身对屈光不正性弱视，甚至是斜视性弱视，都可以出现视力的提高。在遮盖或者其他弱视治疗的方法采用以前，单纯的矫正就可以出现这样的效果。

第二条讲的是，中度弱视的儿童每天遮盖2小时或者周末用阿托品，都有视力提高的反应。采用手术去除弱视的危险因素这一条，主要是指形觉剥夺性的弱视，比如严重的上睑下垂、角膜浑浊、先天性白内障等等，并不是说有斜视就先把斜视做掉，把斜视当成弱视的原因，这样是不行的。

最后一条强调的是，遮盖可能对年龄较大的儿童和青少年仍有效，尤其是未经治疗者。这条以前在很多场合我都有说过，这个是我们国内同行先提出来的看法，因为大家做了大量的临床工作，在各种会议上也有不少这样的论文跟大家报道分享，那时候叫大龄儿童弱视治疗。现在国际上才提这个，所以我们缺的就是国际的发表，如果那时候就有国际发表，那么关于这方面，我们认识比他们还要早。因为那时候从美国传来的信息是，超过12岁，弱视治疗无望。

关于定义，我们学组重新定义的时候，借鉴了世界斜视与小儿眼科学会的讲法，所以文字稍微多一点。下图是原版的定义，大家可以看看。有时候，你过分强调文字的减少，可能有些关键的东西你没说清楚。

弱视主要是单眼，但是少数情况下可以是双眼，这个概念要反复强调，因为我们国内弱视治疗的主要问题，就是大量的屈光不正都归到弱视。这是我们目前的误区。当然也有人研究说弱视是不是由于视网膜的问题，但是到目前为止，弱视主要还是中枢神经的问题。一般来说，不存在接入的问题，这里有点画蛇添足的意思，可能有些人的确存在一定接入上的问题，但还是以功能为主。所以不能放弃弱视原本的概念，原本的概念它就是一个功能性的问题。当然也会有对比敏感度、调节、集合等问题 ，这些在临床上可做临床研究，但不纳入临床评估，减少对病人检查的压力。最后一点就是，当单眼弱视的时候，千万不要认为对侧眼就是normal eye，它会有相应的疾病。也就是说尽管是单侧弱视，对侧眼也会受到一定程度的牵连。

弱视的分类有一点小变化，但不是本质性的变化。主要分为斜视、屈光性、形觉剥夺以及遮盖性。所谓的反向性，准确的讲，就是治疗期间，由于遮盖过度造成的弱视，是可逆的。遮盖过度也是一个相对的概念，指的是对于这个孩子而言，遮盖过度了，比如说时间太长，没有按时复查等，结果造成被遮盖眼的视力下降。

斜视性弱视主要产生于恒定性斜视，或者两眼虽然也能够交替，但是交替得不对称。有一只眼常用，另一只眼不常用，不常用的那只眼会产生斜视性弱视。斜视性弱视的概念，主要来源于两眼间的异常相互作用。

屈光性弱视，一般来说，比斜视性弱视的程度要轻，但是也不一定。屈光参差性弱视既有形觉剥夺的因素，又有两眼间异常相互作用的原因。屈光不正性弱视，就是两眼的高度屈光不正，这个情况要比单眼屈光参差的情况要轻得多。往往要戴镜一段时间以后再决定，诊断是否是弱视。这个问题在1987年的南京会议上，几个老前辈有争论过，有老同志坚持，屈光不正性弱视需要戴镜一段时间之后，才能诊断是否是弱视。

新版的PPP删除了一个问题，就是儿童早期未矫正的双侧散光可能导致子午线性弱视。我个人理解，高度的散光仍然可以考虑为弱视的危险因素。

这个是关于临床上见到了一些弱视的危险因素。

自然病程

治疗的必要性

1、通过治疗弱视提高视力，建立双眼视。这也是弱视定义中非常重要的一点。前面也有讲到弱视是没有结构的问题，最佳矫正视力低于正常，经过恰当的治疗可以恢复的。

2、减少对侧眼视力损伤风险，避免视力残疾。

3、提高阅读能力。

4、减少对职业选择的影响。

5、有助于斜视的治疗。到目前为止，还是没有有力的证据证明先治斜视还是先治疗弱视有助于提高视力。

关于诊断需要注意的是基本信息的采集，在国外还包括保健人员信息的采集。对于病人来讲，最核心的是要知道病人的主诉、病史、治疗经过以及全身病的情况，看看有什么可以参考的。

在检查当中，因为涉及到不同年龄段的孩子，所以新生儿或幼儿用红光反射。所有的检查立体视先推到前面，然后再查视力以及注视、眼位、眼球运动。再回过来系统的查外眼、瞳孔反应等，还有麻痹睫状肌的验光等。

视力表我们现在还没有完全和国外接轨。不过现在国内的各大医院都普遍有用Teller Acuity Cards 和LEA SYMBOLS，其他的就比较少用。有的人说可不可以发展中国自己的视力表？在国际上，关于视力表的设计有个特别强烈的观点，就是不要有文化倾向。有文化倾向反而不能反应客观的视力情况。最重要的一点是，避免用单个视标检查，易高估视力。现在视光在不断的发展，有条件的单位都买了日本进口投射的那种综合验光仪，减少距离，从里面投射出来，在屏幕上看，度数情况是一一对应的。所以往往发现视光师验的度数比你在传统仪器要好一点。大家要留意，这可能是由于检查方法造成的。

诊断标准

首先看单眼弱视。单眼弱视的小小孩，首先是简单的行为检查，遮盖以后看他能不能接受。他拒绝的时候证明你遮盖是他的好眼。另外还要看他的注视能力，注视有没有选择性，喜欢用哪只眼睛。为什么在这反而以这个为主，并不是以视力为主。因为视力的缺陷，两眼视力之间的差异，要比你准确的查出他的视力更重要。所以年龄越小，越没有语言表达能力，越是要了解他有没有视力差。不能说因为孩子啥也不懂不合作，就放弃了。放弃了就代表你放弃了自己的专业自己的责任，这是不应该的。还有就是让孩子等一年或几年再来检查，都是不恰当的。用这些行为学的检查，都是对幼儿必须要做的。也就是说如果你能够发现注视上两眼不一样，遮盖上有这种选择性，对于好眼遮盖他会哭会闹。对于小小孩而言，你还做了系统的检查，包括眼底的检查都没有问题，这时候弱视就可以诊断了。并且这时候的干预就应该开始了，不应该再等了。

实话说这是我比较偏好，也是这次新增加的，大家知道我们做了快二十年的工作，让大家深刻的认识我们现在做的工作和视觉发育关系。而且要知道在不同的阶段视觉发育应该是什么水平、什么程度。所以也就演变成我们在前几天形成的共识，这个共识跟后来的共识比，最大的优点就是文字特别少，把几个最简单的东西告诉你。不同的年龄要有不同的标准，你不能嫌麻烦，用一个尺子去量孩子和大人，也不能用一个尺子去量3-7岁。所以大家看一下红框内的内容。小于等于3岁，3到4岁，大于等于4岁，4岁到5岁，它都区分开了。小于等于3岁以及3到4岁，告诉你任何一只眼的视力可以在0.4，不低于它就没有太大的风险。大于等于4岁的时候，是0.5。5岁的时候也是0.5。这跟我们与国外的同行们交流反应的是一样的。他们没有把孩子0.6/0.7的视力看得那么严重，不像我们视力不到1.0就很严重似的。

关于治疗，实际上第一句话就符合我们中国以及建国初毛主席的卫生方针，预防为主。而我们强调的视力筛查就是做预防。过去有人讲5岁以后查的结果才可靠，但是如果是视觉发育的问题，你5岁以后再发现，已经晚了，错过了它最好的治疗时期。刚才我有讲到，视觉发育的第一个阶段是3个月以内，第二阶段是3岁以内，所以到5岁，好多问题都变成不可逆了。现在不多说了，因为中国政府已经认识到了，这个大家长期的工作推动是分不开的。

治疗的三个基本原则就在这。过去我和国外的同行有聊到后面的两条，首先精准的验光和配镜是第一步，如果是单眼弱视，还要加上遮盖。这就是基本原则，合理的配镜加上单眼遮盖。现在加了第一条，消除形觉剥夺的因素。形觉剥夺主要指先天性白内障或者是先天性的角膜疾病，屈光间质的浑浊、玻璃体出血、玻璃体炎症等。在视觉发育早期最危险的时期里，超过一个星期这种形觉剥夺的遮盖，都可以造成终身不可逆的剥夺性弱视。

治疗方案的选择

其实还有光学压抑，但是光学压抑比较复杂。现在用的是药物压抑。

药物压抑副作用

现在主要是光学压抑还有滤光片。

滤光片说实话还挺贵的。

手术主要指的是去除形觉剥夺因素。

关于视觉训练，指南里说，到目前为止，还没有充分的证据来推荐这个视觉治疗技术。

双眼视治疗，我在其他的场合也有讲过，到目前为止，没有充分的证据证明这个方法优于单眼遮盖。

针灸治疗也是没有太强的证据支持。