行业丨医养结合PPP项目运营可持续分析(下)

各省市的医养结合探索初见成效，但面临公办医养结合机构一床难求，而民办医养机构收费门槛较高，超出了普通家庭的承受能力的现状。养老事业是公益性的微利行业，医养结合的投入成本较大，而老人的付费能力一般低于企业的服务成本，加上政府补贴政策不完善，社会资本参与的积极性仍待释放。

作为有限政府和发展中国家，随着目前消费水平的提高，国家应进一步保障养老能力弱的老人的基本生活，对城市“三无”、农村“五保”老人，采取相应补贴措施帮助其实现基本生活不低于当地居民平均生活水平；建立高龄补贴制度，将80周岁以上老年人纳入高龄补贴保障范围，按月向符合条件的老年人计发高龄补贴；推进和完善“新农保”，进一步降低农村家庭对“养儿防老”的依赖，加快农村养老保障与城镇社会保障体系协调衔接，提高外出务工农民参保的积极性。

各省市可根据经济发展水平出台具体补贴政策，由普遍补贴转向精准补贴，主要包括提高机构养老入住率、服务水平和鼓励医养结合等具体补贴方式。实践中，在机构建设方面，对新建的租赁的养老机构，分别按每张床位给予补贴；在运营方面，按实际入住的自理、半自理、不能自理的老人数量，给予运营补贴；对国家倡导的医养结合模式，按是否具备医保定点资格给予医养机构相应资助等。

作为全球老龄化最严重国家之一的日本，于1997年出台了《介护保险法》，并于2000年正式建立了“介护保险制度”。该制度使普通民众可以享受到“医养结合”的养老服务。根据《介护保险法》，所谓“需要介护的状态”，主要是指“入浴、排便、饮食等需要照顾，需要机能训练和护理，需要疗养及其他医疗，以及为其提供必要的保健医疗服务和福祉服务，才能使其能够有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。”

按照法律规定，40岁以上的全体国民都必须参加这一保险，根据收入水平的不同，缴纳不同额度的保费。参保人进入65岁后，如果有护理需求，可以向政府部门提出申请，由有关部门和专业医生对其进行调查评估，确定其所需护理的等级，然后接受相应的服务。保险将护理需求从最低的“需要援助1（能够独立如厕、进食）”到最高的“需要介护5（卧床不起）”，一共被分为7个等级。根据等级的不同，每月支出的上限也有所不同。无论哪一等级，在上限范围以内的费用，个人只需支付10％，由国家承担90％；超过上限的部分，则由个人全额承担。但目前随着日本老龄化趋势加重，这一制度也给日本财政带来了很大压力。

我国也一直在研究“介护保险制度”政策的可行性：2006年，青岛将老年护理纳入医保的方案，2012年率先在全国建立了长期医疗护理保险制度，2015年实现了制度的全覆盖，探索培育出了专护、院护、家护、巡护四种医疗护理模式，护理保险结算实行床日定额包干。截至2015年年底，已有4万余名参保患者受益，支出护理保险金10亿多元。

2016年7月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出要用1～2年时间，在上海、成都、广州、青岛等15个城市试点，探索建立长期护理保险制度；力争在2020年前，基本形成适应中国社会的长期护理保险制度政策框架。《意见》中长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用；原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群；对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。

现以2017年12月30日公布的《上海市长期护理保险试点办法》为例：上海的长期护理保险制度的受益对象是对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员。该办法规定参加上海市职工医保的人员（“第一类人员”）和参加上海市城乡居民医保的60周岁及以上的人员（“第二类人员”）应当参加长期护理保险。按照两类人员的医保类别分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。长期护理服务形式包括社区居家照护、养老机构照护和住院医疗护理。前两类服务中长期护理保险基金的支付水平分别为90%、85%，参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，按职工医保或居民医保的相关规定执行。

对比日本介护制度，我国目前试点的长期护理保险中缴费人员的年龄范围较广；缴费数额较低；获益人群范围小，仅为重度失能失智人群。我国推行长期护理保险，不仅要加大长期护理保险的宣传力度，主要还是解决资金的问题，资金筹集关系到制度能否可持续发展。长期护理保险可以建立多个缴费层次，将低收入群体纳入保障范围；同时鼓励保险公司推出相关的商业保险供不同收入人员选择，既可以保证公民的基本护理需求，同时又照顾有更高需求的人群，商业保险还可以降低部分财政压力。

医养PPP项目属于“重运营”的公益性项目，需要政府方的长期监督和考核，并且养老行业绩效考核标准与其他公共基础设施类不同，相比其他基础设施类的运营维护较多是对硬件指标的考核，养老作为服务行业，针对的是老年弱势群体，对服务水平和服务质量等软件指标考核更为注重。

各省市民政局、人社局、卫计委等政府部门应联合制定以服务质量、老年人满意度等为主要指标的考核评估体系和具体实施办法，加强对医养结合机构的绩效考核。同时，执法部门应根据实施办法定期检查并公示检查结果，接受服务对象或者社会对养老服务机构的监督和反馈，对于养老机构违法违规的行为按照法定程序办理，并处以重罚。

对于医养PPP项目，在满足政府部门的考核前提下，实施机构可设置符合本项目类型且比政府考核更为严格的绩效考核指标。为保证养老服务质量，实施机构可自行考核也可聘用第三方监管机构，每季度或每半年做一次考核，实施机构根据考核结果对项目公司进行监督并责令整改，同时绩效考核结果与可行性缺口补助挂钩，使用者付费模式下还应在《PPP项目合同》中列明运营违约责任，明确政府介入和临时接管机制等条款。

随着养老供需的缺口不断加大，养老这个朝阳产业的未来发展潜力巨大。医养模式下，涉及的利益相关方更多，怎样整合和利用各方资源，克服收益低、风险大的难题，保证持续、稳定的经营，是政府和医养机构长期共同努力的方向。

“医养结合”作为一种把医疗服务和养老服务整合的提供方式，在目前PPP项目中主要针对的是养老机构。我们应该转变思路，在“十三五”构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的养老服务体系下，还可以在更为广阔的“居家养老”和“社区养老”领域结合“医养”方式发展PPP项目。在借鉴发达国家先进经验的基础上，可为在家庭、社区中养老的居民提供定期基本医疗护理、日常看护、居家养老呼叫服务或者日间服务、短期收留等全方面的多元化服务。相比医养机构类PPP项目，此类项目总投资较小，更能吸引民间社会资本的参与。

参考文献

张川川、陈斌开，《“社会养老”能否替代“家庭养老”？—来自中国新型农村社会养老保险的证据》；

张暄，《21世纪日本老人保健福利制度——居家养老、居宅看护》；

沈广和、李沐霏，《智慧社区居家养老的实践样态与治理路径》；

郑函、王梦苑、赵育新，《我国“医养结合”养老模式发展现状、问题及对策分析》；

高鹏飞、刘倩，《民间资本投资养老服务：瓶颈与破解路径》；

郑洁，《老龄化背景下我国养老服务财政供给机制构建》。

本文作者为吕清亚，现就职于中国投资咨询有限责任公司。文章为作者独立观点，不代表中国投资咨询立场。