中国的人口老龄化程度正加速加深。2017年，全国人口中60周岁及以上占总人口的17.3%；预计到2020年，老龄化水平达到17.17%；到2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。在这个背景下，未来如何养老成为国家和个人都无法回避的大问题。
国家已对养老有不少探索与创新，在吸收发达国家先进经验的基础上，医养结合成为国家倡导的新方向。医养结合整合了医疗、康复和养老多方资源，实现了养老模式的新突破，但目前一些医养结合机构收费较高且一床难求，一般经济条件的老人难以承受；而医养结合产业也面临高投入、低收益的现状，且由于涉及多个部门，在政策上统筹缺乏合力，社会资本参与的积极性还有待激发。
医养结合模式在PPP领域已有一定发展成效，此类项目属于“重运营”的类型，因此不仅需要社会资本方有一定融资实力，更注重其在运营方面的持续能力，以下本文对医养结合PPP项目运营可持续性的重要事项做简要分析。
“医养结合”是一个极具中国特色的概念，国际接轨的概念是长期照护(Long-term Care)。“医养结合”广义理解是指医疗资源与养老资源相结合，以实现社会资源利用最大化。“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。
（一）主要政策
2013年9月，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号）提到：“要探索医疗与养老行业合作的新模式，促进医疗养老服务资源相融合。”
2015年2月，民政部、国家发展改革委等10部门联合印发《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》（民发〔2015〕33号）提出：“推进医养融合发展”、“支持有条件的养老机构内设医疗机构或与医疗卫生机构签订协议”、“促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭，加强居家和社区养老服务设施与基层医疗卫生机构的合作”等。
2015年11月18日，国务院办公厅转发卫生计生委、民政部等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）明确了“到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构；到2020年基本建立起符合国情的医养结合机制和政策法规体系，实现医疗与养老服务资源有序共享”。
《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出：到2020年，居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全；以及依托城乡社区公共服务综合信息平台，实施“互联网+”养老工程。
《国家卫生计生委关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）提出：“取消养老机构内设诊所的设置审批，实行备案制。”
（二）操作模式
（三）财政部PPP项目库
截止2018年9月30日财政部PPP项目管理库中项目名称中有“医养”二字（在医院类PPP项目运营内容中可能也有包含医养服务的项目，在此未统计在内）的项目共29个，储备库中有16个。管理库内医养项目主要以医院为依托建设和运营养老机构，还包括养老设施建设为主、医院建设为辅以及包含基础设施建设的健康小镇等类型；项目回报机制分为可行性缺口补助（18个）或者使用者付费（11个）。
上文三种操作模式和PPP项目实践中对“医养结合”中“医”的概念多理解为“医院”，但实际“医”的范围可以非常广，包括所有医疗康复保健服务。为响应“十三五”提出的健全“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”目标，可在目前实施基础上推广实施“社区医养结合”模式和“居家医养结合”模式。
二、医养运营可持续的关键问题
项目公司可持续运营的关键是有稳定的运营收入。医养项目中的运营收入与是否拥有先进的设施设备和专业的医养人才密切相关，同时投保相应责任保险也能有效降低养老产业的经营风险。
（一）运营收入来源
医养结合PPP项目具有公益性，机构属于非营利性质，服务对象的主要是一般收入的人群，有机会获得国家财政的各类补贴。项目收入来源按性质划分可分为以下几种：
（二）先进设施设备
作为“医养结合”的养老机构，设计适合老年人居住的建筑格局和配备必需的先进设备等良好的硬件设施是提高和保证入住率的关键。医养机构在养老设施设计和建设上，应注重方便老年人使用，利于老人生活：住房的地暖、照明、卫浴、栏杆和扶手要能为老人提供舒适的生活环境，操作简单，但应注意避免安全隐患。
同时，先进的医疗设备是医养结合机构可持续运营的最有力保障。养老机构应根据自身定位，结合“智慧城市”中“智慧养老”的概念，引进必需的先进医疗设备，提高照顾护理老人的效率。发达国家养老机构的智能化探索已有成效：如日本养老机构中护士站屏幕上放出的图像，过去是老人房间里的状况，现在更多是各个房间内老人的睡眠、脉搏、排泄等数据。一旦异常，机器也会及时提醒，机构医护人员可立即采取相应救助措施。日本企业还发明了能够抱起30~40公斤患者的提升胳膊及大腿力量的工作服，使得一位工作人员就可以将老人抱到急救担架上。
目前国内许多先进设备也可应用于养老机构运营管理中，如智能体检设备：不仅操作方便，且每天老人体检完的数据会在电脑中自动生成健康电子档案，方便医护人员调取和对比；为阿尔茨海默症的老人佩戴的智能腕表：一旦老人走出了提前设置的“安全围栏”，后台系统会报警从而帮助根据腕表的定位寻找老人；智慧床垫：具备呼吸检测、心率监测、体动感应和离床感应四大功能，保障使用者的健康安全，还可以搭载互联网“云”数据库，将使用者的数据信息自动生成对比诊断报告，并及时推送使用者生理变化预知风险提示，以便于监护人员及时对使用者进行救护等。
（三）专业的医养人才
（四）投保责任保险
三、保障医养运营可持续的建议
（一）建立医养结合体制机制和政策法规体系
（二）加大财政补贴支持
各省市的医养结合探索初见成效，但面临公办医养结合机构一床难求，而民办医养机构收费门槛较高，超出了普通家庭的承受能力的现状。养老事业是公益性的微利行业，医养结合的投入成本较大，而老人的付费能力一般低于企业的服务成本，加上政府补贴政策不完善，社会资本参与的积极性仍待释放。
作为有限政府和发展中国家，随着目前消费水平的提高，国家应进一步保障养老能力弱的老人的基本生活，对城市“三无”、农村“五保”老人，采取相应补贴措施帮助其实现基本生活不低于当地居民平均生活水平；建立高龄补贴制度，将80周岁以上老年人纳入高龄补贴保障范围，按月向符合条件的老年人计发高龄补贴；推进和完善“新农保”，进一步降低农村家庭对“养儿防老”的依赖，加快农村养老保障与城镇社会保障体系协调衔接，提高外出务工农民参保的积极性。
各省市可根据经济发展水平出台具体补贴政策，由普遍补贴转向精准补贴，主要包括提高机构养老入住率、服务水平和鼓励医养结合等具体补贴方式。实践中，在机构建设方面，对新建的租赁的养老机构，分别按每张床位给予补贴；在运营方面，按实际入住的自理、半自理、不能自理的老人数量，给予运营补贴；对国家倡导的医养结合模式，按是否具备医保定点资格给予医养机构相应资助等。
（三）加快推进长期护理保险
作为全球老龄化最严重国家之一的日本，于1997年出台了《介护保险法》，并于2000年正式建立了“介护保险制度”。该制度使普通民众可以享受到“医养结合”的养老服务。根据《介护保险法》，所谓“需要介护的状态”，主要是指“入浴、排便、饮食等需要照顾，需要机能训练和护理，需要疗养及其他医疗，以及为其提供必要的保健医疗服务和福祉服务，才能使其能够有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。”
按照法律规定，40岁以上的全体国民都必须参加这一保险，根据收入水平的不同，缴纳不同额度的保费。参保人进入65岁后，如果有护理需求，可以向政府部门提出申请，由有关部门和专业医生对其进行调查评估，确定其所需护理的等级，然后接受相应的服务。保险将护理需求从最低的“需要援助1（能够独立如厕、进食）”到最高的“需要介护5（卧床不起）”，一共被分为7个等级。根据等级的不同，每月支出的上限也有所不同。无论哪一等级，在上限范围以内的费用，个人只需支付10％，由国家承担90％；超过上限的部分，则由个人全额承担。但目前随着日本老龄化趋势加重，这一制度也给日本财政带来了很大压力。
我国也一直在研究“介护保险制度”政策的可行性：2006年，青岛将老年护理纳入医保的方案，2012年率先在全国建立了长期医疗护理保险制度，2015年实现了制度的全覆盖，探索培育出了专护、院护、家护、巡护四种医疗护理模式，护理保险结算实行床日定额包干。截至2015年年底，已有4万余名参保患者受益，支出护理保险金10亿多元。
2016年7月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出要用1～2年时间，在上海、成都、广州、青岛等15个城市试点，探索建立长期护理保险制度；力争在2020年前，基本形成适应中国社会的长期护理保险制度政策框架。《意见》中长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用；原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群；对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。
现以2017年12月30日公布的《上海市长期护理保险试点办法》为例：上海的长期护理保险制度的受益对象是对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员。该办法规定参加上海市职工医保的人员（“第一类人员”）和参加上海市城乡居民医保的60周岁及以上的人员（“第二类人员”）应当参加长期护理保险。按照两类人员的医保类别分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。长期护理服务形式包括社区居家照护、养老机构照护和住院医疗护理。前两类服务中长期护理保险基金的支付水平分别为90%、85%，参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，按职工医保或居民医保的相关规定执行。
对比日本介护制度，我国目前试点的长期护理保险中缴费人员的年龄范围较广；缴费数额较低；获益人群范围小，仅为重度失能失智人群。我国推行长期护理保险，不仅要加大长期护理保险的宣传力度，主要还是解决资金的问题，资金筹集关系到制度能否可持续发展。长期护理保险可以建立多个缴费层次，将低收入群体纳入保障范围；同时鼓励保险公司推出相关的商业保险供不同收入人员选择，既可以保证公民的基本护理需求，同时又照顾有更高需求的人群，商业保险还可以降低部分财政压力。
（四）加强政府监督和考核
医养PPP项目属于“重运营”的公益性项目，需要政府方的长期监督和考核，并且养老行业绩效考核标准与其他公共基础设施类不同，相比其他基础设施类的运营维护较多是对硬件指标的考核，养老作为服务行业，针对的是老年弱势群体，对服务水平和服务质量等软件指标考核更为注重。
各省市民政局、人社局、卫计委等政府部门应联合制定以服务质量、老年人满意度等为主要指标的考核评估体系和具体实施办法，加强对医养结合机构的绩效考核。同时，执法部门应根据实施办法定期检查并公示检查结果，接受服务对象或者社会对养老服务机构的监督和反馈，对于养老机构违法违规的行为按照法定程序办理，并处以重罚。
对于医养PPP项目，在满足政府部门的考核前提下，实施机构可设置符合本项目类型且比政府考核更为严格的绩效考核指标。为保证养老服务质量，实施机构可自行考核也可聘用第三方监管机构，每季度或每半年做一次考核，实施机构根据考核结果对项目公司进行监督并责令整改，同时绩效考核结果与可行性缺口补助挂钩，使用者付费模式下还应在《PPP项目合同》中列明运营违约责任，明确政府介入和临时接管机制等条款。
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