PPP模式在医疗养老领域的应用(下)

北京市财政局 PPP专家 

北京市发改局 PPP专家

中国城市治理现代化研究院PPP委员会 专家

中国政法大学政府与社会资本合作（PPP）研究中心 委员

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近期，国务院办公厅发布了《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》（国办发 〔2016〕91号）（以下简称《意见》），《意见》指出“加快公办养老机构改革。各地要因地制宜设置改革过渡期，加快推进具备向社会提供养老服务条件的公办养老机构转制成为企业或开展公建民营，到2020年政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例应不超过50%”、“ 鼓励社会力量通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等方式,参与公办养老机构改革。”，这意味着未来养老机构的运营部分将以民营养老机构为主，鉴于政府担负着提供公共产品或服务的终极责任，特别是养老服务领域的支持和监管，因此未来政府与社会资本合作（PPP）模式将成为开展医疗养老服务机构的主要方式。本文笔者结合PPP模式在医疗养老领域的应用（上）介绍的内容，对现有法律框架下的医疗养老PPP领域实践中的几个问题进行介绍。

根据组织目的的不同，可以将养老服务组织分为营利性养老服务组织和非营利性养老服务组织；根据投资主体的不同，可以将养老服务组织分为民办养老服务组织和公办养老服务组织；随着对境外投资者在医疗、养老领域限制的放宽，境外投资者对医疗养老领域的投资从营利性扩展到非营利性。众多主体中，哪些可以成为医养PPP项目中的社会资本方？我们来逐个介绍。

营利性养老服务组织是指在工商行政管理部门登记、以追求经济效益为目的的养老组织，其特点为只要满足资金、场地等基本要求，就能进行工商登记，工商登记的养老组织便于开展经营性活动和投资，有利于资产保值增值，扩大组织规模，与民政注册相比，受政府干预和约束小，独立性和自主性强。

在法律意义上，我国只有在民政部门登记注册的养老组织才是合法的非营利养老NPO组织，其宗旨是向社会提供公益服务，通过自身的服务活动，促进社会的进步与发展，其目的不是为了营利。 

实践中，由于养老事业等的非营利性和普遍公益性，国家针对NPO组织出台了税费、水、电等方面一系列的优惠政策：（1）财政部和国家税务总局2009年出台的《关于非营利组织企业所得税免税收入问题的通知》和《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》规定，符合条件的非营利组织的捐赠收入、财政拨款以外的其他政府补助收入和会费等收入免征企业所得税。（2）民政注册机构可以向财税部门申领捐赠票据和公益捐赠税前扣除资格，这样可以有效地维护捐赠方的利益。根据《企业所得税法》、《个人所得税法》、《财政部、国家税务总局、民政部关于公益性捐赠税前扣除有关问题的通知》、《全国性社会团体公益性捐赠税前扣除资格初审暂行办法》的规定，公益性社会团体（也包括民非）和基金会可以向政府申请公益捐赠税前扣除资格，个人、企业对其的捐赠支出可以在所得税税前扣除。（3）水、电等实施价格双轨制的产品，对民政注册NPO按照民用价格标准执行。（4）我国《民办非企业单位登记管理暂行条例》规定，民办非企业单位，其盈余和清算后的剩余财产则只能用于社会公益事业，不得在成员中分配，因此以民办非企业单位运营养老机构，能保障养老机构财产的稳定性和发展的可持续性。

民办养老服务组织主要由民间捐资举办，包括养老服务企业和民办非企业养老服务组织，区别于公办养老服务组织。

公办养老服务组织主要由政府捐资举办，包括公办养老机构和公办社区、居家养老服务组织(社区日间照料中心、居家服务中心等)。按照法律规定，公办全日制养老机构(社会福利院、敬老院、光荣院等)应登记为事业单位法人，其工作人员一部分为定岗定编的事业编制(主要是院长和财务人员)，另一部分为合同工。

《意见》在《关于鼓励外国投资者在华设立营利性养老机构从事养老服务的公告》（2014年第81号）（现就外国公司、企业和其他经济组织或个人（以下简称外国投资者）在华设立营利性养老机构从事养老服务等有关事项公告如下：（一）鼓励外国投资者在华独立或与中国公司、企业和其他经济组织合资、合作举办营利性养老机构。）的基础上，放宽了境外投资者在养老领域的投资市场。在鼓励境外投资者在华举办营利性养老机构的基础上，进一步放开市场，鼓励境外投资者设立非营利性养老机构，其设立的非营利性养老机构与境内投资者设立的非营利性养老机构享受同等优惠政策。

这里就要考略到境外NGO组织如何参与到非营利性养老机构的问题，《境外非政府组织境内活动管理法》（以下简称《境外NGO管理法》）将于2017年1约1日生效，其规定：境外NGO组织在中国开展与经济、教育、科技、文化、卫生、体育、环保等领域和济困、救灾等方面有关的有利于公益事业发展的活动的合法形式有两类：依法登记设立代表机构，或依法备案后开展临时活动。而申请设立代表机构的境外NGO，应当具有以下资质：在境外合法成立，能够独立承担民事责任，章程规定的宗旨和业务范围有利于公益事业发展，在境外存续二年以上并实质性开展活动，以及满足法律和行政法规规定的其它条件。因此，除非是开展临时性的活动如义演、义诊等活动外，境外NGO组织须先根据《境外NGO管理法》的规定设立代表机构，之后再按照相关规定参与到医疗养老项目中来。

根据《PPP合同指南》的规定：“社会资本是指依法设立且有效存续的具有法人资格的企业，包括民营企业、国有企业、外国企业和外商投资企业”，可以看出，PPP项目的社会资本方须为企业，须能独立承担民事能力，因此，上述几个养老组织中在工商登记的营利性养老组织、养老服务企业及外国企业和外商投资企业等均可以作为PPP项目的社会资本方，中标或入围的社会资本方通过成立非营利性养老服务组织或民办非企业养老服务组织，落实国家对医疗养老领域的优惠政策。

当然PPP模式在医疗养老领域的应用（上）所提到的泰康人寿、中国人寿、平安保险、合众人寿、太平保险在内的众多保险公司及国内大型地产企业均符合医疗养老PPP项目对社会资本方的要求，只是角色、侧重点不同，比如，这些保险公司或地产企业如果不擅长运营，可前期先以施工投入为主，即可与具有医养资质且运营经验丰富的养老组织组成联合体，优势互补，与此同时，培养自己医疗、养老的专业人才，并逐步实现专业化。

上述公办养老服务组织一般为可作为医疗养老PPP项目的政府方，从原来公办养老服务机构运营的角色中解脱出来，作为项目管理者和监督者，将项目的运营交给更具有运营经验的社会专业机构，从而提高原有公办养老院服务的质量和效率。

还有一个问题，就是非营利性养老组织如何获取合理回报。前文提到，非营利性养老组织不能分配利润和剩余财产，但社会资本方又有保本或获得合理回报的需求。对于这点，许多地方政策规定允许民办非营利性养老服务组织获得合理回报，例如，有些地方允许社会资本方提取一定比例的利润作为对投资者的奖励，如《威海市人民政府关于加快发展养老服务业的意见》(威政办发【2014】38号)规定，“允许非营利性养老机构提取不超过10%的年度盈余收益，用于奖励投资者”。

这里需要指出的是，根据《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》(中发〔2011〕5号)的规定，从事公益服务的养老、医疗等应区分为公益一类和公益二类，不能或不宜由市场配置资源的划入公益一类，实行公办公营；可部分由市场配置资源的，划入公益二类，实行公办民营。而《意见》中规定“加快公办养老机构改革。各地要因地制宜设置改革过渡期，加快推进具备向社会提供养老服务条件的公办养老机构转制成为企业或开展公建民营，到2020年政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例应不超过50%。”，并未区分公益一类、公益二类，因此是否仍按照(中发〔2011〕5号)的规定，保留公益一类向社会资本开放的权利，需要相关部门进一步明确。

医疗养老PPP项目较之于传统基础建设类PPP项目，更加注重服务对象的满意率、安全、身心健康、医疗保健、休闲娱乐等多方面，一方面从监督评估体系上抛弃传统以客观指标为主的方法，建立以养老服务对象为中心、主观认知评价为核心、以养老服务客观品质为支撑的综合监督评估标准，将年度考核结果与季度随机性客户幸福程度调研结果进行加权综合考核，并与后续政府采购内容及社会资本方的收益直接挂钩，在保障入住老人安全的基础上，保障医疗养老PPP项目物有所值。

《意见》规定了不同类别养老机构的定价问题：对于民办营利性养老机构，服务收费项目和标准由经营者自主确定；对于民办非营利性养老机构，服务收费标准由经营者合理确定，有关部门对其财务收支状况、收费项目和调价频次进行必要监管，同时加强对价格水平的监测分析；对于政府运营的养老机构，以扣除政府投入、社会捐赠后的实际服务成本为依据，按照非营利原则，实行政府定价或政府指导价；对于以公建民营等方式运营的养老机构，采用招投标、委托运营等竞争性方式确定运营方，具体服务收费标准由运营方依据委托协议等合理确定。

PPP模式下的医疗养老项目的定价模式类似于上文中提到的公建民营或政府运营的养老机构，根据政府是否需要从该养老机构中预留保障床位来区分定价模式，如政府需要预留保障床位，则政府可对这部分床位价格进行定价或管理，而不属于政府保障床位的部分，服务收费项目和标准由社会资本方自主确定，以提高养老服务设施的收益率，激发社会资本参与的积极性。

比如PPP模式在医疗养老领域的应用（上）提到的北京某养老PPP项目，政府依法采购了社会资本方，并在协议中约定了政府保障床位价和非政府保障床位价两种，既保障了政府的公共管理职能，又保障了PPP项目的合理收益。

企事业单位、个人对城镇现有空闲的厂房、学校、社区用房等进行改造和利用，举办养老服务机构，经有关部门批准临时改变建筑使用功能从事非营利性养老服务且连续经营一年以上的，五年内土地使用性质可暂不作变更。民间资本举办的非营利性养老机构与政府举办的养老机构可依法使用农民集体所有的土地。对在养老服务领域采取政府和社会资本合作（PPP）方式的项目，可以国有建设用地使用权作价出资或者入股建设。

对营利性养老服务机构利用存量建设用地从事养老设施建设，涉及划拨建设用地使用权出让（租赁）或转让的，在原土地用途符合规划的前提下，可不改变土地用途，允许补缴土地出让金（租金），办理协议出让或租赁手续。在符合规划的前提下，在已建成的住宅小区内增加非营利性养老服务设施建筑面积的，可不增收土地价款。若后续调整为营利性养老服务设施的，应补缴相应土地价款。

土地供应模式仍然是困扰养老领域的一个难题，本次通过对营利性非营利性养老机构土地的不同政策，为一心想做好养老产业又囊中羞涩的企业指明了道路，降低了养老领域的投资的门槛，从而间接降低老人养老支出。

建立医疗卫生机构设置审批绿色通道，支持养老机构开办老年病院、康复院、医务室等医疗卫生机构，将符合条件的养老机构内设医疗卫生机构按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。鼓励符合条件的执业医师到养老机构、社区老年照料机构内设的医疗卫生机构多点执业。开通预约就诊绿色通道，推进养老服务机构、社区老年照料机构与医疗机构对接，为老年人提供便捷医疗服务。提升医保经办服务能力，切实解决老年人异地就医直接结算问题。探索建立长期护理保险制度，形成多元化的保险筹资模式，推动解决失能人员基本生活照料和相关医疗护理等所需费用问题。

养老机构内设医疗卫生机构不能纳入城乡基本医疗保险定点单位成为过去医疗养老项目发展的一大障碍，没有医保定点单位的养老机构不能保障入住老人的看病、医疗问题，由于老人的健康问题是头等大事，因此没有医保的养老机构即使办的再好，也不能消除家属对入住老人生病得以及时医治的担忧。

异地就医直接结算的政策，也为医疗养老PPP项目顺利运营提供了保障。大部分高品质的养老PPP项目愿意结合医疗、旅游、文化，也更加注重项目的选址，风景优美的旅游景区、特色小镇等成为养老PPP项目青睐的首选，异地就医直接结算的政策突破传统医保就医模式，为老人的健康、安全、经济养老提供了便捷。

完善财政支持及畅通医疗养老PPP项目的投融资政策，是医疗养老PPP项目成功的关键。

《意见》规定，鼓励各地向符合条件的各类养老机构购买服务，拓宽投融资渠道。鼓励社会资本采取建立基金、发行企业债券等方式筹集资金，用于建设养老设施、购置设备和收购改造社会闲置资源等。鼓励银行业金融机构以养老服务机构有偿取得的土地使用权、产权明晰的房产等固定资产和应收账款、动产、知识产权、股权等抵质押，提供信贷支持，满足养老服务机构多样化融资需求。有条件的地方在风险可控、不改变养老机构性质和用途的前提下，可探索养老服务机构其他资产抵押贷款的可行模式。

鉴于近几年国家层面政、企分离的三令五申，国家部委、地方政府名下的大量存量资产，包括闲置的土地、办公楼、酒店宾馆、配信中心、疗养院、医院、培训中心、土地等等，90%以上的酒店、疗养院等都处在微利、亏损、亏损很大状态，它们的普遍特点是设施比较陈旧，外观没有特色，与市场上标准化、连锁化、高端的机构相比，缺乏竞争优势；还有一些传统的地产开发商，由于经营不善，名下的土地和房产亦处于贬值的状态，而这些存量的土地及资产却基本位于城市的繁华地带或是风景优美的旅游景区，如不加以改造、利用，势必会造成资源的严重浪费。

国家在医疗养老PPP模式下异地结算、完善政府财政支持及投融资环境、减免税费、民水民电等一系列政策的保障，有助于这些存量资产引入社会资本方，既盘活了这些存量资产，较之新建项目，又能大大减少项目在土地、房产上的大规模投入，可谓一举两得。

养老离不开保健产品、康复器具、休闲文化旅游及医疗服务，甚至是养老、医疗机构专业人才的培养，这些行业目前均处于零散经营的状态，规模性和可信赖性都有待于优化，国家在医疗养老PPP模式上的优惠政策，势必会吸引更多有实力的社会资本进行医养产业链的布局。