【PPP决策参考】PPP典型案例:拯救生命的合作——汶川重生

约翰霍普金斯大学国际关系学院PPP项目高级研究教授兼主任，

清华PPP研究中心国际比较研究首席专家

2008年5月12日，在中国四川省汶川县发生了一场大地震。这是中国遭遇过的最严重的地震之一。这场里氏7.9级的地震持续了两分钟，在四川省内造成近7万人死亡。据统计，仅在汶川一地就有16000人死亡，35000人受伤，7500多人失踪。全县基础设施，包括道路、通讯系统、住房、工厂和农田，大多在地震中被破坏。

地震发生后，全世界积极支援，各国的政府、企业和组织机构向汶川投入了大量重建资金，其中就包括思科的捐赠。这家总部位于美国的跨国信息技术公司捐助了4500万美元（约合人民币3亿元）用于灾后重建四川省的通讯科技系统。思科在汶川创建了远程医疗网络。截至2010年，该远程医疗网络连接了重建后的汶川县人民医院、另外两家当地医院、13家乡镇卫生院、两家成都的公立医院和一家位于香港的公立急症医院。通过新医疗网络，当地的医生能够获得国内外医学专家的远程指导，为当地医院的患者带来了便利。

2010年，时任汶川县党委副书记、县长的张通荣对这个医疗网络十分赞赏。与此同时，他也在思考这种模式能否取得更大的成功。远程医疗可以帮助有条件去医院就医的患者，那么它是不是也能帮助汶川贫困山区的人民获得优质的基本医疗服务？与专家商讨过后，2010年5月，张通荣与中国红十字全民健康烽火行动基金签订了试点项目合作协议。相关部门官员很快商定，移动诊所是最大化覆盖人群的最有效途径。2011年6月，汶川县政府完成了汶川县移动诊疗中心的建设，并配备了四部移动医疗车。

然而，移动诊所刚开始的运行并不如设想的那样顺利。推行移动诊疗需要克服一系列困难和挑战，包括患者对移动诊所的不信任、人员不足、沟通困难、资金短缺等等。但随着移动诊疗逐渐开展以及县政府特设委员会的不断教育和领导，当地居民对诊所的信任也逐步积累。患者通过移动医疗车的远程影像，足不出户就可以向专家咨询病况。医疗车还配有X光机、心电图机等设备，能够检测某些疾病。曾经一度每天有超过300名患者前往移动诊所进行免费体检。到2015年，移动诊疗系统已经为全县92%的居民建立了医疗档案。

2016年，阿坝藏族羌族自治州州委书记刘作明指示下辖各县学习汶川经验。当时已经升任汶川县委书记的张通荣看到了移动医疗在汶川取得的成果，认为这是一个推广该模式的绝佳机会。建立一个全州范围内的医疗网络能提供更大规模的双赢机遇，但根据之前的经历，张通荣也知道将机遇转化为成功面临着许多障碍。汶川怎样才能最大化地利用其知识经验带来更大的收益？政府与社会资本合作（PPP）能否帮助达成这个目标？政府间的合作协议能否提供支持？张通荣需要仔细地斟酌每一个可能的选项。

汶川县位于中国西南部的四川省，是阿坝自治州13个下辖县之一，距离四川省省会成都约100公里。汶川地形崎岖，人口稀疏。根据2014年统计，汶川县面积约4084平方公里，全县总人口99949人。该县人均收入和人均受教育水平较低，文化程度为小学以上的人仅占70%。

汶川与中国大多数县相比有几处显著不同。羌族是一个主要居住在高山地区的古老民族，而汶川则是羌族的聚居地之一。汶川西南是卧龙国家级自然保护区，超过150只大熊猫在此栖息。此外，汶川还拥有丰富的水利资源，但采矿、化工企业对当地造成了严重污染。汶川下辖的水磨镇受到的污染尤其严重。

在2008年5月前，汶川还很少为外界所知。2008年的这场地震造成了当地15941人死亡，34583人受伤，7662人失踪，伤亡率为周边区域最高。地震造成四川省直接经济损失约8450亿元，而仅汶川一县直接经济损失就超过630亿元。地震发生后，道路、通讯完全中断，住宅、工厂、农田遭到严重破坏。

中国国务院在震后迅速确立了“对口支援”方案，将地震中受损的四川省各县与其他省份一一对接。方案要求每个援助省份提供年度预算、物资和人力资源的百分之一，并在三年内完成重建。对口支援汶川县的是中国最富裕的省份之一的广东省。截至2010年9月，广东省总计援助了82亿元用于支持灾后重建，其中20.3亿元用于建设住宅，13.2亿元用于建设医院等公共服务设施，23.4亿元用于建设道路等基础设施。

汶川大地震后，跨国公司、非政府组织、外国政府、国际组织等纷纷响应，为四川灾后重建提供了共计4.57亿美元的资金支持。其中，思科作为一家总部位于美国的信息技术和网络跨国企业，投入4500万美元（约合人民币3亿元）建立了“思蜀援川”，一个为期三年的企业社会责任项目。

2008年7月1日，时任四川省省长蒋巨峰与思科董事会主席兼CEO约翰·A·钱伯斯就通过新建通讯基础设施振兴四川省医疗、教育和劳动生产签署了谅解备忘录。钱伯斯说：“思科致力于打造长期、持久的政府与社会资本合作关系，为21世纪的教育和医疗系统做出贡献。”

思科随后在“思蜀援川”项目上投入约450万美元（约合人民币3000万元）的资金用于支持“健康汶川”项目。汶川大地震破坏了全县大部分医疗基础设施，包括三家县级医院、13家乡镇卫生院和108家村卫生站。面对这样的情况，思科与中国四川大学华西医院联合发起了“健康汶川”项目，并与当地的基础设施服务及管理供应商进行合作。

截至2010年，这一项目已经成功建立起了全县范围内的远程医疗网络，连接了重建后的汶川县人民医院与其他医疗设施，建立了应急医疗救护中心，并购置了有网络影像诊断能力、可在农村地区使用的移动诊所。“健康汶川”项目使用的是华西医院开发的软件，该软件可以管理患者挂号及入院信息，追踪个人治疗记录。项目还在汶川县人民医院设立了新的数据中心，集中管理所有患者信息，并对当地技术人员进行系统运行和维护培训。

这些技术提升让汶川县人民医院第一次通过影像广泛连接到其他县域内外的医疗设施，包括其他两所县级医院、县域内乡镇卫生院、两所位于成都的公立医院（四川省人民医院和华西医院）和位于香港的一家公立急症医院（威尔斯亲王医院）。得益于这些技术提升，汶川所有公立医院和诊所的医生都可以通过远程视频仪器和网络语音电话“面对面”会诊。 “之前，我们如果在手术中遇到难题，往往需要等上七个多小时才能等到更高级别医院的专家到现场指导，”汶川县人民医院院长王松柏在一个采访中说道，“现在我们只需要连接上仪器，这些专家就可以立即监督手术的情况。”

时任汶川县委副书记的张通荣对远程医疗网络印象深刻，但同时他也发现这项科技有着更大的潜力。张通荣是藏族人，在汶川县政府已经工作了11年。他思索着，怎样能让汶川全县居民都享受到远程医疗带来的好处呢？

地震过后，两位公共卫生领域的杰出专家迅速驰援汶川。一位是刘远立博士，哈佛大学陈曾熙公共卫生学院“中国行动计划”主任、北京协和医学院公共卫生学院院长。另一位是李蔚东，清华大学公共管理学院卫生研究专家、中国国际科技促进会（隶属科技部）副秘书长。2008年初，刘远立和李蔚东编著的《构建全民健康社会》出版。作者基于对世界卫生组织“全民健康”目标的理解，认为任何公共政策都应将健康视为一项重要内容。促进健康不仅需要医务工作者的努力，还依赖于经济激励和文化因素。

刘和李一直在寻找机会验证他们的想法。该想法得到了张通荣的积极拥护。在他们的指导下，此前一直认为公共健康主要就是治疗疾病的张通荣逐渐意识到预防的重要意义。他明白了实现广泛的健康需要经济和社会投资，而维护公共健康的责任需要政府、企业和社会共同承担。

他们三人讨论了将汶川作为全民健康政策试点项目的可能性，以及制约项目成功的因素。汶川人口分散、地形崎岖，不利于居民获取医疗服务。除此之外，农村地区卫生设施条件较差，财政资源不足。他们推测移动诊所也许可以打破这些障碍。配有特殊装备的医疗车能够深入乡村，为居民上门提供基本医疗服务，从而帮助提升公共健康状况。然而项目却遭到了县政府官员的反对。他们认为，重建的各项任务已经带来了很重的负担，为什么还要花费精力开展一个公共卫生试点项目？

于是，张通荣决定寻求外部的支持。为了给汶川提供行政支持，李蔚东和刘远立联系了北京红十字会下属的全民健康烽火行动基金。2010年5月，汶川县政府与烽火基金签署了战略协议，协议名为“利用移动医疗服务系统打造全民健康试点县”。烽火基金同意为移动诊所提供车辆、设施和技术支持。

2010年11月，四个机构在北京共同召开了一个为期一天的座谈会，商议筹划汶川的公共健康试点项目。参与者包括汶川县人民政府、社会发展研究部（发改委下属）、红十字全民健康烽火行动基金和中国医院协会疾病与健康管理专业委员会。

约20位卫生、信息技术和教育领域的专家出席了这次会议，包括刘远立教授、李蔚东教授和汶川县政府官员。小组在会上达成了三项共识：（1）全民健康项目将为汶川的重新发展提供强有力的基础保障；（2）当地经济将因人人享有易得、平价的基本医疗服务获益；（3）以思科的远程网络为基础，汶川将打造涵盖一系列公共服务的数字化平台。小组还设立了一个专家委员会和一个联合工作组，为县政府提供咨询建议。

会后，张通荣很快建立了“创建全民健康全国试点县办公室”来管理这个项目。2011年3月，全民健康作为工作目标之一写入了汶川县第十二个五年计划，得到了进一步支持。

试点项目的一个核心部分是为汶川全县居民提供免费体检和疾病检测。移动诊疗能够帮助实现这个目标。在2010年初，思科就已经捐献了一辆移动医疗车，作为其“思蜀援川”项目投入的一部分。这辆定制的五十铃汽车配有特殊装备，能够让诊所医生进行虚拟的面对面问诊。此外，它还能实时传输检测结果来帮助诊断。2010年末，思科和烽火基金共同出资为医疗车购置了数字X光机。

起初，思科的移动医疗车大部分时间都停在汶川县人民医院。由于道路仍在重建，医疗车无法行进到很远的地方。此外，车上的医疗设施需要三相380伏的电力供应，这在乡村极少能够实现。因此县人民医院只能暂时地将医疗车作为额外的X光检查室使用。

2011年4月，烽火基金又额外捐献了三个移动医疗车，用于为农村居民提供基本医疗服务。经过改造的医疗车最大的配有10种医疗设备，包括心电图机、超声波仪器、X光透视机和眼底照相机等。最小的也配有彩超，可以检测高血压和脑卒中。2012年，国家要求农村妇女体检包含宫颈癌、乳腺癌检查，于是第三辆车也添加了相应设备。

2011年6月，拥有四辆移动医疗车之后，汶川县政府和烽火基金共同建立了汶川县移动诊疗中心，中心总部设在汶川县人民医院。但获取设备仅仅是迈出了第一步，第二步则是使用上的挑战。首先，医院缺少可以胜任的医务人员来运行移动诊所。其次，没有具体机构表示愿意管理这一风险投资。理论上，县人民医院应该承担这一任务，但它既没有足够的资金也没有足够的人员。除此之外，县人民医院没有行政权力动用其他卫生机构的资源，例如13家乡镇卫生院的医生。而这些卫生机构的支持恰恰又是取得成功的关键。

资金方面，这些移动诊所没有营业预算。县人民医院估算基本体检加上疾病检查的成本大约是每人360元，然而县人民医院没有足够的资金来承担这项费用。张通荣知道一些妇幼保健院和计划生育委员会等基层政府卫生机构有闲置资金和人员，但这些机构不会主动分享他们的资源。最后，移动诊所的运行没有公共服务标准提供指导。

为了解决这些问题，一年之后，县政府在2012年6月设立了汶川县健康委员会。委员会有权力集中全县所有医疗资源。张通荣担任健康委员会主任，此外委员会还包括一名执行主任、四名副主任以及近20名卫生、财政、保险和教育等机构的负责人。健康委员会下设五个专业委员会，包括健康与发展专家、全民健身、卫生与保障、健康经济和健康文化。其中健康与发展专家委员会包括20多位来自大学、政府和非政府组织的专家，在制度化改革、计划和重大行动等方面提供建议。

新设立的健康委员会集合了所有卫生相关机构的人力资源，包括移动诊疗中心、计划生育委员会、妇幼保健院和疾病控制中心等。它还为移动诊所集合了技术支持。汶川县政府通过包括所有卫生相关预算在内的多种渠道筹集了800多万元，作为委员会的年度预算。

在管理方面，张通荣与汶川县人民医院王院长就县人民医院管理移动诊所运行和协调免费体检进行了磋商。县政府提议为移动诊所的前期成本一次性提供50万元的补贴，要求医院将体检和疾病检测360元的人均成本降低到80元。此外，政府还希望将免费服务固定为每两年一次。考虑到新确诊的患者可能会前来寻求治疗，王院长和县人民医院接受了这一提议。

与此同时，由于乡村居民对移动诊所医疗服务质量表示怀疑，项目还在努力降低当地居民的不信任。为了建立信任，移动诊疗中心决定向他们实地展示移动诊所的强大功能。中心选择了映秀镇政府公务员作为试点对象，该镇是2008年汶川地震的震中地区。2012年3月起，诊所医务人员开始在现场宣传解释免费体检如何能够减少旅行花费并预防疾病。然而由于需求过高，工作人员在挂号、诊断和治疗上都犯了一些错误。这些错误造成了一系列的负面宣传，最终通过项目数个月的努力才得以克服。

在指导方案方面，2012年3月，县政府与烽火基金签署协议，为教育和医疗等公共服务设计并实施通用标准。三个月之后，汶川县政府在6月正式启动了为期18个月的“汶川全民健康公共服务标准化”试点工程。一年之后，中国标准化研究院评估并批准了这些标准，这也是国内第一次为县内农村地区设立专门的全民健康标准。

移动诊所系统每次运行都是由四辆医疗车同时出诊，目标是为全县所有居民提供每两年一次的免费体检。2012年，移动诊所共为41175位居民进行了体检。这个数字在2013年降到了23672，但随后又在2014年上升到了44509。数字的波动大部分是由诊所每年出诊地区人数的不同造成的。

疾病监测发现，被诊断出慢性病的患者超过总就诊人数的24%，其中包括高血压和糖尿病患者在内的大部分慢性病患者都不清楚自己的病情。确诊之后这些患者需要接受治疗。如何管理并资助对他们的医疗服务成了又一个挑战。

汶川县政府决定和其他医疗服务伙伴在县人民医院合作设立电话服务中心以处理患者后勤事务。2012年12月，汶川县为中心从科技部成功申请到了1900万元的资金。服务中心由四五名专业人员运营，所有的体检结果都会上传到中心。

决策支持系统和智能随访系统两个软件系统为数据分类提供支持。随访系统会自动评价治疗紧急程度，并生成一个电话和实地随访的建议列表。决策支持系统处理心血管疾病的运行过程也与此大致相似。汶川的医疗服务人员发现与患者反复联络可以促使他们更积极主动地进行治疗，改善饮食、运动等日常生活习惯。

移动诊所还可以迅速应对灾害。2013年，移动诊所被调往四川西北部震后的雅安市参与救援。同年，医疗车参与救治了汶川泥石流灾后的幸存者。每一次行动都为诊所赢得了公众更多的信任。于是，越来越多汶川当地的患者不再像以往那样去都江堰市的医院看病，而是就近前往汶川县人民医院开药或接受治疗。汶川县人民医院次均门诊费用为300元，而人均住院费用为5000元。

在越来越多的患者选择使用移动诊疗服务的同时，乡镇卫生院对收入减少表达了不满。因此，2012年中期，汶川县人民医院同意，患者在移动诊所每体检一次，县人民医院就向乡镇卫生院支付10元。新软件支持身份证扫描，从而提升了患者信息的准确度。2014年到2015年期间，移动诊疗系统创建了约90万条电子病历记录，覆盖了汶川总人口的92.2%。

与此同时，县政府还充分利用其自然和文化资源推广健康旅游。曾经污染严重的水磨镇对环境重新清理整治，并转型成为了旅游景点。汶川因地震和大熊猫而出名，如今则作为一个热门旅游目的地广为人知。

前往汶川的访客数量增长显著。2007年，全县共接待游客60000人次，其中大多是过境旅游。截至2012年，这个数量已经激增至6百万人次，创造旅游收入29.6亿元。2013年，旅游从业人员达12000人，占全县劳动力的21%。此外，经济收益同样令人印象深刻。全县总收入从2010年的19700万元增长到2015年的40800万元。经济增长也给居民个人带来了显著收益，城镇居民人均年收入从14870元增长到2015年的25095元，同期农村居民人均年收入从4065元增长到10078元。