公立医院PPP项目运作模式简析
【摘要】本文旨在从PPP的概念以及公立医院运用PPP模式进行投资建设的必要性与可行性出发，分析公立医院PPP项目的运作模式及回报机制设计，并结合笔者参与服务的双流县第一人民医院迁建工程项目对公立医院采用PPP模式运作进行详细简析。通过以上研究，希望对我国PPP模式投资建设公立医院项目的实施提供更多可行的路径。
【关键词】公立医院 PPP 概念 必要性 可行性 运作模式 回报机制
【正文】
我国自2009年开始进行医疗卫生改革以来，医疗机构的数量与规模虽在逐年增加与扩大，但目前居民看病难、看病贵、有病不医的现象仍较为普遍。随着我国城镇化进程的不断推进与人口老龄化情形的不断加剧，为实现人人享有基本医疗卫生服务、全面建设小康社会的宏伟目标，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015―2020年）》提出，到2020年每千常住人口医院床位数目标为4.8张，即医院床位供给较2013年需提高34.83%。医疗资源的巨大缺口，对财政资金的供给及如何吸引社会资本均提出了新挑战。为增加医疗服务的供给、使群众享受到优质高效的医疗服务，进一步惠及广大民生，同时解决财政资金供给不足的问题，我们亟待寻求政府和社会资本之间积极合作、互利互惠的Public-Private Partnership（以下简称“PPP”）模式，对公立医院进行投资、建设和运营。
一、PPP的概念
PPP目前并无统一的定义，国际上通常采用概括性的概念，不考虑PPP概念的精确性，而是倡导PPP模式的灵活性与实用性。一般认为，PPP在其概念上有广义与狭义之分，广义的PPP泛指公共部门与社会资本为提供公共产品或服务而建立的各种合作关系，狭义的PPP则可以理解为一系列项目融资模式的总称，具体体现形式包括但不限于BOT、ROT、O&M等多种模式。目前我国的PPP项目多采用BOT（较多用于新建项目）、TOT（较多用于改/扩建项目）等模式，无论是立法还是理论研究，多在狭义范畴理解PPP。
在我国，作为项目融资模式的总称，PPP通常是指政府和社会资本在基础设施及公共服务领域，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式建立的一种长期合作关系，由社会资本承担设计、建设、运营、维护的大部分工作，并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报；政府负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化。在实践操作中，PPP作为一种新的基础设施和公共服务供给模式，既要体现社会资本的营利性需要，也要兼顾项目本身的公益性要求及政府的公共服务与监管职能。
二、公立医院运用PPP模式进行投资建设的必要性与可行性
（一）公立医院运用PPP模式进行投资建设的必要性
如前所述，政府和社会资本合作是一种多赢的模式。政府可以通过社会资本提高公共服务的质量和效率，社会资本也可以获得合理的投资回报。
PPP模式为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机，公立医院投资建设项目中引入PPP模式在多方面均有积极的意义：在资金方面，既可以解决财政投入不足的问题，又可以激发民间投资的活力，给社会资本更大的发展空间；在医院建设方面，可以降低项目采购成本，保证工程质量；在医院内部管理方面，可以利用社会资本的管理经验及技术创新动力，有效地提高公立医院的经营管理效率；在效益方面，对于公众来讲，可以满足群众不断增长的医疗卫生需求，取得良好的社会效益；对政府来说，能够缓解财政压力，提升地方医疗服务水平；对企业来说，通过合理的投资回报途径设计，在履行社会责任的同时，也可以取得良好的经济效益。
（二）公立医院运用PPP模式进行投资建设的可行性
1.政策层面的可行性
2009年3月出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中称：“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；同时，注重发挥市场机制作用促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”。
2014年年底，国务院出台了《关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》。随后，发改委印发了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》和《政府和社会资本合作项目通用合同指南》，财政部印发了《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》及《PPP项目合同指南（试行）》。
根据上述国务院、发改委、财政部发布的关于政府和社会资本合作的相关文件，PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适应市场化运作的公共服务、基础设施类项目。包括燃气、供电、供水、污水及垃圾处理等市政设施，公路、铁路、机场、城市轨道交通等交通设施，医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务项目，以及水利、资源环境和生态保护等项目。可见，公立医院属于可以采用PPP模式进行投资建设的项目。
其中，发改委印发的《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》进一步明确了经营性项目可通过政府授予特许经营权，采用建设—运营—移交（BOT）、建设—拥有—运营—移交（BOOT）等模式进行。财政部则指出PPP项目运作方式主要包括委托运营（O&M）、管理合同（MC）、建设—运营—移交（BOT）、建设—拥有—运营（BOO）、转让—运营—移交（TOT）和改建—运营—移交（ROT）等。
综上，公立医院属于相关政府主管部门明确可以采用PPP模式进行投资建设的公共服务项目。
2.实践层面的可行性
（1）国外经验
①英国模式
英国从1992年开始利用PPP模式建设和运营公立医院。1997年启动私人融资计划（Private Financing Initiative，以下简称“PFI”），政府和私营部门的合作主要集中在医疗机构的基础设施建设方面，私营部门的投资收益主要是通过收取建筑租金、管理费以及辅助性服务收费等获得，医疗服务这一核心领域仍由公立医院来提供。2014年土耳其政府向世行贷款进行医疗卫生改革，具体运作方式也是采用了英国PFI模式。
②印度模式
印度政府将公立医院管理职能移交给私营部门，但必须保持医院的非营利性质，私营部门只能向病人收取医疗费，由政府提供各种卫生计划和项目对私营部门进行补偿，医院在运营过程中自己支付管理和实施费用。这种运作方式下私营部门介入了医疗服务的核心领域，西班牙也采用此模式提供医疗服务。但此模式目前遭到了一些学者的质疑，认为私营资本有逐利性，无法保证其提供医疗服务的公平公益性。所以要采用此模式必须厘清私营资本的投资回收渠道，并且通过合同约束、行业监管和完善法律来保证医疗服务的公平公益性。
③法国模式
公立医院的充分公私合作是法国模式的一大亮点。公立医院和私立医院合作对医院进行投资，通过私立机构可以在短期内大量增加投资、补充人力资源，进行医院建设、引进高新医疗技术，筹资或改建医院的时间成本降低，使医院能很快运行起来。签约之后，由投资机构保证医院的正常运行，医院只需按合同规定在运行后付费即可，是一种双赢的合作模式。
（2）国内经验
①北京特许经营权模式
2014年10月在《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》中首次提出了公立医疗机构的“特许经营”概念，即允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式开展与社会资本的合作。公立医院作为特许方，将医院的一些经营资源，如商标、专利、技术标准等，授权公立医院和民营医院来使用，受许方必须按照双方的约定，提供医疗服务，并向公立医院支付使用费。其收益可以用于弥补医院医疗运转和发展需要。目前已实施的案例有北京安贞医院特许经营的“安贞国际医院”及2015年北京市海淀区妇幼保健院与首都医疗集团开展特许经营合作共建新院，预计2017年中旬开业。
②凤凰医疗集团ROT模式
ROT，即Renovate（改建）-Operate（运营）-Transfer（移交）。凤凰医疗集团与政府签订协议，在协议中其承诺对协议医院进行固定资产投资改、扩建，以改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取19―48年的期限内管理和运营相关医院、收取基于表现的管理费的权利，并同时履行向协议医院供给药品、医疗器械和医用耗材的义务。如果协议期满并未续期，管理权将转回给医院所有。如果医院出现亏损，凤凰医疗集团必须做出补偿以保证医院的收支平衡，确保国有资产保值。凤凰医疗集团的投资回报为供应链服务利润以及基于表现所获得的管理费。
③广州广和医院PFI模式
政府通过招标等竞争方式选定社会资本，由获得特许权的社会资本进行医院的建设和运营，从政府或公立医院收取费用以回收成本。公立医院的品牌和技术优势与社会资本的资金和运营优势灵活结合，优势互补，强强联合。
④香港大学深圳医院O&M 模式
O&M，即Operation（运营） & Maintenance（维护）。香港大学深圳医院由政府出资35亿元兴建，具体的运营工作则由社会资本的管理团队负责，譬如医院人员的聘用、器材的引进等。政府和社会资本共组医院董事会。医院归政府所有，运行初期，政府会进行一定的财政补贴，后期往往由医院的管理团队自负盈亏。在实践中，如社会资本同时负责医院工程项目的投资、设计、建设的，一般可采用EPC+O&M模式，在该模式下，社会资本承担了较多的义务，替政府分担履行了更多的职能。
前已述及，公立医院完全由政府出资建设并运营难以满足目前的市场化需求，但由于公立医院作为公益服务机构的特殊社会定位，如果其实现完全市场化管理运作，一旦失控，政府要承担很大的政治风险和社会风险。在该等情况下，选择PPP模式作为现有公立医院民营化的手段，一方面能有效提高公立医院经营管理效率；另一方面可以较好地“坚持公共医疗卫生的公益性质”，是可行且有效的操作模式。
三、公立医院PPP项目的运作模式与回报机制设计
（一）运作模式
国家卫生部卫生发展研究中心研究员李卫平曾指出，目前我国有效的医疗公私合作模式为：第一，服务合作（如O&M模式），包括非核心服务外包、外包临床支持服务、有组织地为民营医院输出人力资源，医院设备机械的融资租赁等；第二，建设或投资、运营管理（如BOT模式），包括私人筹资—建造—运营—移交公立医院等。
鉴于新建/改建项目较之服务合作项目增加了建设环节，下文将以社会资本参与新建/改建医院项目为例进行分析。公立医院一般具有公有属性土地使用权和医院资产权、医护业务人员属事业单位编制、医疗业务非营利性的特征，而在公立医院PPP模式运作需要土地和资产归医院所有、医院编制内人员不受聘于项目公司和项目公司不直接参与医疗业务三项要求。根据这三项运作要求可以总结出PPP公立医院运作的几个特点：一是新建/改建医院与项目公司为两个独立的运营主体，共同为一个项目进行运营；二是医院运营内容在医院与项目公司之间安排，将非营利性的、权属相关的部分交给医院，将可以由社会资本实现投资回报的部分交给项目公司；三是医院与项目公司可存在购买服务关系。
根据上述PPP公立医院的运作特点，在新建/改建公立医院项目中，较常采取以下模式：社会资本单独或与政府出资代表共同出资设立项目公司，项目公司成立后，项目实施机构与项目公司签订合同，由项目公司进行投资建设，并且运营新医院的部分业务，再由医院支付成本付费给项目公司。在这种模式下，通常经过财务测算来判定财政是否需要提供缺口补助，同时行业主管部门还要对项目公司进行业绩考核，将绩效考核和缺口补助相衔接。前述基本运作模式如下：
在该等模式下，医院主要负责主营医护业务实施，项目公司主要负责投资和融资及医院的新建/改建工作。除此之外，医院的运营内容还主要包括药品耗材供应服务、医疗器械供应服务、院区物业管理、餐厅运营服务、停车场管理、引入知名专家指导、提供医护业务培训等。在实务操作中，政府和社会资本可以根据各方的优势及运营成本和产出、业绩、专业度等进行合理划分，以实现医院运营效益最大化。
（二）回报机制
项目回报机制的设计关系到项目能否通过财政承受能力论证与物有所值评价以及社会资本参与项目的积极程度。一般而言，公立医院PPP项目回报机制有两种选择，即单纯的使用者付费和使用者付费基础上的可行性缺口补助。在进行回报机制选择时应重点结合医院服务区域人口情况和经济水平，审慎评估医院的收入情况，以确定使用者付费方式是否足以覆盖社会资本的投资及收益，并根据项目市场测试及运营方案确定可行性缺口补助的范围与方式。结合实务中的操作经验，公立医院PPP项目中社会资本的回报机制,具体而言主要有以下几种：
1.租赁收入
在公立医院PPP项目中，项目公司承担医院项目的融资和建设等工作，项目建成后，通过医院租赁使用建设项目并支付租金或由政府通过财政款项补贴租金的方式，实现社会资本的投入回收与合理回报。
2.特许经营
新建医院与区域知名医院通过政府特许经营权的方式达成合作，提供正常诊疗服务来获得投资回报，如北京的特许经营权模式。此种方式一方面是利用知名医院的品牌效应，提高公众的信任度，使新建医院能够快速进入角色，提供医疗服务，满足区域卫生需求，同时实现投资回报；更重要的一个方面是利用知名医院的专业技术人员到项目医院的多点执业，来带动项目医院的医疗技术水平提高，扩大影响力，提高竞争力和持续发展力。
3.委托管理
4.供应链业务收入
社会资本通过取得向医院进行药品、器械、耗材等物流的供应权来获取投资回报。即社会资本按供应商议定的价格购买药品、器械及耗材，然后按政府设定的招标价转售给医院，以从中赚取差价。如前述的凤凰医疗集团模式已获得了良好的社会效益和经济效益。当然这种方式需要符合卫生计生部门等相关政府机构关于采购管理的规定。
5.非核心服务收入
社会资本通过提供医疗服务之外的非核心服务，包括但不限于物业、保洁、餐饮等后勤服务，以及金融、保险等上下游服务来获得部分收入。
6.政府专项补贴
按照目前的政策规定，对项目收入不能覆盖成本和收益，但社会效益较好的政府和社会资本合作项目，地方各级财政部门可给予适当补贴。对于新建医院项目具体补贴方向可为重点学科建设、专项医护培训经费、承担大型医疗卫生任务的补偿以及社会三无人员的救护补偿等财政专项补贴。
7.医院周边配套设施与项目的开发与运营收入
在这种方式中,社会资本通过医院周边设施的开发和运营等方式，从而获得投资回报，在实践中主要可分为以下四种类型：第一,设立专科医院，比如骨科医院、口腔医院、心脏病医院等，这种类型的医院其盈利结构比较单一，大多通过所提供的专项优质服务获取更强盈利能力。第二,设立专门医院，比如妇幼保健医院、高端医院和高端私人诊所等，主要通过非治疗性环节提供增值服务的方式创造价值。第三，政府通过向社会资本提供其他医疗、养老或医养结合类项目等资源性补偿，作为社会资本的投资回报途径。第四,社会资本通过医院周边地产开发、商业设施运营等方式，从而获得投资回报。
需要注意的是，该等回报模式一般会涉及项目用地使用权出让。如拟出让的项目用地为非经营性用地，根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)规定，对于非营利性健康服务业用地供给,“不符合划拨用地目录的,可采取协议出让方式办理用地手续”；但需要注意的是，即使是协议方式出让土地，如果产生两个或两个以上意向用地者的，则根据《协议出让国有土地使用权规定》，依然需要采取招拍挂的方式进行出让。如拟出让的项目用地为经营性用地，则根据《招标拍卖挂牌出让国有建设用地使用权规定》，应一概采取招拍挂的方式。
8.引入调价机制
政府对PPP模式新建医院项目实施全生命周期监管，定期组织绩效评价，评价结果作为定价调价的重要依据，引入患者付费部分的动态调整机制，一方面充分考虑社会资本获得合理收益，另一方面也激励社会资本通过管理创新、技术创新提高公共服务质量。同时完善政府价格决策听证制度，广泛听取社会资本、公众和有关部门意见，确保定价调价的科学性。
四、县级医院案例分析—双流县第一人民医院迁建工程项目
结合上文，公立医院PPP项目常见模式主要有PFI、ROT/IOT、BOT/BTO、（EPC+）O&M等模式。下文将结合笔者参与服务并成功实施的双流县第一人民医院迁建工程项目，对公立医院采用BTO模式投资、建设、运营的案例进行简要分析。
（一）项目概况
双流县第一人民医院作为双流县内规模最大、水平最高、综合性最强的医院，现仅为三级乙等，床位编制仅518张，实际仅有708张开放床位，床位使用率高达187％，因此，双流县第一人民医院的现状情况远不能满足双流县120余万常住人口的医疗保健需求，加快高等级医院建设，增加优质医疗资源供给已十分迫切。
双流县第一人民医院迁建工程项目，位于双流新城主城区，航都大道与城北上街交汇处，按照国家“三级甲等”综合医院标准进行设计。项目净用地面积137.25亩，总建筑面积约21万平方米，设计总床位数1500床，经评审可研总投资约98000万元（其中：建安投资87000万元、建设期利息11000万元，不含医学工程18000万元）。项目计划建设期从2015年10月至2018年10月，共计36个月（定额工期48个月）。
（二）运作模式
根据《双流县人民政府关于规范有序推行政府与社会资本合作模式的实施意见》的要求，双流县政府授权双流县交通建设投资有限公司作为本PPP项目实施机构。项目实施机构在授权范围内负责本PPP项目的前期论证、实施方案编制、合作伙伴选择、项目合同签订、项目组织实施、项目竣工验收移交及特许经营期满清算等工作。
项目土建、安装、装修及总平工程部分约87000万元由双流县人民政府通过公开招标采购社会资本的方式授予特许经营权，并签订《特许经营协议》，项目的建设、运营和维护采取PPP模式进行。征地拆迁、医学工程及病床等相关配套设施由政府另行投入。项目实施机构作为政府方授权机构与中标人签署《PPP项目合作协议》，双方共同组建项目公司作为项目的建设营运主体。项目实施机构持有项目公司5%的股权，社会资本持有项目公司95%的股权。项目具体采用“建设-移交-运营”（Build-Transfer-Operate，以下简称“BTO”）模式进行建设。项目公司承接《特许经营协议》及《PPP项目合作协议》的全部权利和义务，负责项目的投资、融资、建设、运营及维护等工作。项目竣工验收合格后，项目公司按约定将项目移交给政府指定机构。项目公司在特许经营期内，根据《特许经营协议》及《PPP项目合作协议》约定，负责医院除医疗服务和医学设施外的运营、维护管理，使社会资本通过向用户收费或其他途径收回投资并获得合理回报。特许经营期届满后，项目公司进行清算。特许经营期定为10年（不含建设期）。
项目具体运作模式图如下图所示：
（三）BTO模式的合法合规性与运行优势
1.BTO模式的合法合规性
《基础设施和公用事业特许经营管理办法》（发改委等六部委25号令）和《成都市人民政府关于规范有序推行政府与社会资本合作模式的实施意见（试行）》规定，基础设施和公用事业特许经营可以采取BTO模式，由特许经营者投资新建公用事业并移交政府后，由政府授予其在一定期限内运营。由于该项目是公益医院项目，属于非盈利性的公用事业，基于上述文件的规定，我们结合项目情况，认为选择“建设-移交-运营（BTO）”方式更能满足项目的需求。
2.BTO模式的运行优势
BTO模式的采用可以以较少的政府财政投入撬动民间资本加快启动项目，提高基础设施和公用事业的建设效率，从而在较短时间内实现优质公共服务的有效供给，建议在后续项目的开发建设中逐步推广该模式。
（1）保证项目尽快移交。由于项目的特殊性质，该项目的使用者双流县第一人民医院希望能够第一时间将建设完成的项目移交政府或政府指定单位，以便于满足医院尽快为公众提供医疗服务的需要。采用BTO模式的移交时间早（竣工验收合格后即移交），成为相较BOT、BLT等模式的核心优势，有利于政府提前接管项目。
（2）保证收益。由于设计了“Operate（运营）”环境，在建筑资产移交完成后，社会资本依据相关协议所赋予的权益，依然可以通过提供医院除医疗服务和医学设施外的运营和维护服务获取服务费（回报在特许经营期内的体现）。项目公司实际投入注册资本金17400万元，10年运营期间其投入的资金累计实现的净现金流量为33605万元，全生命周期间，项目公司按照投资成本70%采用银行贷款60900万元，全生命周期贷款利息总额为24440万元，同时考虑自有资金成本的情况下，自有资金占用成本为8392万元（贷款利息及资金成本按银行5年期及以上中长期贷款基准利率测算）。项目公司预计总收入为146708万元，项目公司自有资金所得税前内部收益率为11.87%。
（3）优化税收。按照BTO模式实施该项目，项目公司可按照实际收入与建造成本的差额纳税，可减少项目运营的税收成本；有利于减少双流县政府采购服务的总成本。
（4）提升城市形象。项目建成后，计划病床达到1500张。预测2018年平均住院天数为11.2天，病床利用率88%以上，处于合理利用率的水平。服务人口在80万人以上，能满足当地人民群众的医疗服务需求，对促进当地经济发展将产生积极作用，对完善双流县城市功能、改善投资环境、提升双流县城形象有着重要作用。
五、结语
基于当前对公立医院PPP模式的研究，PPP模式对医疗体系整体构建具有积极的推动作用，其灵活多样的交易结构和运营管理也有助于推动公立医院业务的专业化和运营轻量化目标的实现。
但目前国内公立医院PPP模式的应用还不是十分成熟，而且针对不同现状的公立医院也有很大的差异，存在着县级医院或经济欠发达市级医院的PPP运作依然需要财政的支持、医药分离进程仍待观望、社会资本提供医疗服务水平有待提升、回报机制有待完善等问题，因此对公立医院PPP模式应用还需要更多的探索和研究。
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