摘要：随着老龄化趋势的发展, 医养结合已被证实是符合我国国情的长久之宜。医养结合服务供给的多元化需求、参与主体的多元化发展、资金的渠道来源等仅靠政府的力量是远远不够的。鼓励社会组织参与医养结合建设, 引入社会资本举办医养结合机构, 采用公私合作 (PPP) 模式已被证实不仅可以转变政府职能、加强政府监管、减轻财政压力, 也使民营资本发挥最大价值、提高利润水平, 同时满足老年人口需求, 实现“多赢”局面。本文首先分析了国内外有关社会力量发展医养结合服务的研究现状和应用现状, 找出了目前存在的问题, 构建了社会力量发展医养结合服务的PPP模型及其“金字塔”运作模式, 并根据社会资本参与的程度和公私部门的职责分工提出三种适宜的PPP模式, 最后根据问题及模型提出有针对性政策建议。
随着人口老龄化趋势的发展, 医养结合已被证实是符合我国国情的长久之宜, 政府已经为医养结合的发展进行了顶层设计, 制定了一系列政策, 实行多种举措支持医养结合机构的发展, 逐步形成以居家养老为基础, 社区养老为依托, 机构养老为补充的符合老年人口养老意愿和我国国情的健康养老体系。在以居家养老和社区养老为主力的形式下, 养老服务的供给、服务资源的多元化需求、参与主体的多元化发展、资金的来源渠道等方面仅依靠政府的力量是远远不够的, 同时政府压力过大, 也无法做到更好的监管和顶层设计。因此, 鼓励社会组织参与医养结合的建设, 引入社会资本举办医养结合机构, 可以转变政府职能、加强政府监管、减轻财政压力, 同时也可以使民营资本发挥最大价值、提高利润水平, 实现“多赢”局面, 提高社会收益。
对于目前存在的医养结合机构既有公办医院、政府出资, 也有民间投资兴办, 在发展的过程中均存在一些政策、审批、沟通等问题, 对于民营的医养结合机构尤为严重, 比如在医保联合、准入门槛等方面, 大大阻碍了更多社会资本进入医养结合领域。虽然很多地方在养老机构供给的多元化方面进行了积极的探索, 如“公建民营”、“民办公助”等新机制的试点, 但没有明确PPP模式在医疗和养老结合领域的重要性、可行性, 目前尚缺乏相应地准入机制、管理规范, 社会资本在医养结合领域的作用还远没有发挥出来。
国家政策明确提出“鼓励社会力量兴办医养结合机构”。李雅军指出以政府主导的医养结合服务机构存在很多弊端, 不能很好地将医疗资源和养护资源结合起来, 提出应该走市场化运作道路, 充分调动各界社会力量参与到医养结合养老模式的投资和建设当中来, 可以更好地解决当前养老的供需矛盾, 更加有效配置医疗和养护资源, 减轻政府的财政压力。在2015年的全国“两会”上, 民盟中央建议, 要加大对民办养老机构的扶持力度, 鼓励创新发展医养结合服务模式, 降低社会力量举办医养结合服务机构的门槛, 以使更多的医疗卫生、康复护理等专业资源进入养老服务领域。
我国台湾地区自1993年开始人口老龄化高速增长以后, 积极探索多层次、多元化的养老服务供给模式, 其养老模式分为家庭养老、社区养老和机构养老三种, 就经营形态而言, 分为公营机构、民营机构和公设民营三大类, 其中, 公设民营机构就是利用公私合作 (PPP) 模式提供机构养老服务的养老机构。2001年, 台湾颁布了《促进民间参与公共建设法》来促进公共建设的公私合作, 并出台一系列PPP的具体实施细则, 其养老机构的PPP模式以OT (经营—转让) 和BOT (建设—经营—转让) 方式为主。作为台湾养老第一品牌的台湾恒安照护集团, 就参与了台湾很多养老服务的项目, 堪称养老机构运作的典范。
美国是较早步入老龄化社会的国家, 截止现在已积累了丰富的经验以有效解决人口老龄化带来的问题。参照市场经济运作的模式, 美国在发展健康养老产业中积极引入市场化运作机制, 将社会力量引入医疗健康领域, 实现养老模式的多元化、多样性、多层次展开。早在20世纪60年代, 美国政府就开始采用公私合作的PPP模式开发和运营养老项目, 目前已经有大量企业介入老龄产业。个人和团体力量的加入, PPP模式的实施, 使美国政府可以摆脱沉重的养老服务, 吸收了大量社会资本注入健康养老服务中, 长期的解决了美国的医疗养老问题, 解除了政府的后顾之忧。
新加坡在2010年, 人口老龄化比例达16%, 而且呈现出加速发展的趋势。它的成功经验在于养老机构的建设运营主导者为政府, 运营主力军为社会力量, 由社会力量来承担健康养老服务的具体提供, 这既满足了社会老年人的多样化健康养老需求, 也使政府得以“脱身”, 从而可以从全局进行监管, 更加有效合理的实现了公共部门与非公共部门的分工合作。
英国是世界上较早运用PPP模式的国家, 有着较为完善的制度体系和丰富的实践经验, 并在20世纪90年代, 就将私人部门参与公共服务活动的FPI (Private Finance Initiative) 模式正式运用于医疗保健体系中, 是世界上最早进行该领域探索的国家, 在2000年以后, 正式引入PPP模式, 并且成立了私人融资司, 为此, 医疗保健领域的PPP机制建成并进入实施阶段, 其公私伙伴关系的模式被许多国家模仿和借鉴。但是, 在英国的PPP模式中, 私营部门不介入医疗、护理等核心服务, 私营部门参与或合作的项目仅是核心服务以外的项目, 如医院的设计、建设、融资等。
目前我国多项管理办法和实施意见中明确提出鼓励和支持社会力量举办养老机构、医养结合机构, 但这些法律体系的法律效力都相对较低, 且没有具体的政策支持, 不成体系。对于PPP模式在我国公共设施领域已广泛运用, 但至今也没有形成一部相对权威的完善的法律来对其实施进行指导和约束, 尤其是医疗保健项目的建设存在周期长、投资大、风险高、受政府政策的影响显著, 使得众多社会组织、社会资金不敢贸然涉足该领域。
虽然目前国家出台多项“医养结合”政策, 但多是鼓励发展类政策, 对于具体建设规范却很少涉及。“医养结合”养老服务市场有着巨大的需求潜力和发展空间。但现实中, “医养结合”养老模式缺乏统一的准入标准, 开办起来确实困难重重, 尤其是民营资本兴办医养结合机构, 亟需破题。
目前, 我国医养结合服务机构的建设涉及卫生、民政、卫计委、人社保等多部门, 但各部门之间的工作却相对独立, 因此, 要解决“医养结合”的政策瓶颈, 就要联合各个部门, 找到政策的衔接点, 将鼓励医养结合服务发展的政策一一梳理, 贯彻落实, 这就需要各个部门进行沟通, 联合办公, 但目前的现状是养老机构属于民政部管理, 医院属于卫计委管理, 医疗保险属于人保管理。因此, 要想举办医养结合机构, 就要分别在三个部门办全三个资质。
医保可以减轻大部分老年人口医疗、养老的支付成本, 也能促进“医养结合”机构的快速发展, 通过调研得知老年人口享受“医养结合”服务的最大制约因素是收入水平与医养服务定价之间的巨大缺口。以山东省为例, 目前纳入医保支付范畴的“医养结合”型养老机构仅有110多家, 约有一半以上没有纳入医保支付, 这大大增加了民众的医疗养老成本, 制约了“医养结合”养老服务机构的发展。
在医养结合机构的整体管理上, 缺乏既懂医疗养老又懂管理的高层管理人员, 在医养结合的运营管理上缺乏经验, 导致医养结合的经营利润水平不佳, 使得这一领域缺乏吸引力, 不能吸引社会资金的进入。现有的专业养老护理人员数量远远满足不了现实需求, 没有形成“政、产、学、研”四位一体的良性循环。
由于大多老年人不愿改变居住环境, 更喜欢社区或居家养老, 社区医养融合越来越受老年人的青睐, 但现有的医养结合机构则更多走专业养老路线, 因为社区医养融合需要更多的政府顶层政策的支持和更多的运营资金, 管理的难度也大为增加, 这势必需要更多的社会资本的加入, 但社会资本进入这一领域时又没有统一的模式和准入标准。
PPP模式, 是指政府与社会资本合作, 一般在公共基础设施领域应用比较广泛。政府和私营企业、民营资本以“利益共享、风险共担、全程合作”的方式建立共同体关系, 以减轻政府负担和社会资本的投资风险。PPP的含义有广义和狭义之分, 狭义的PPP泛指政府与私人部门为提供公共产品或服务而建立的各种合作关系, 广义的PPP是指项目融资的模式。
图1 社会力量发展医养结合机构的PPP模型
结合我国国情, 借鉴国际上对PPP成功运用的经验, 我国在基础设施建设领域已广泛引入PPP模式, 目前多运用于公共基础设施, 如城市轨道交通、公路、铁路、机场、港口、医院等, 呈现出极大优势, 极具现实价值, 因此, 从国家顶层设计方面提供了一定的政策和法律层面的支持。目前也有部分地区开始尝试在养老领域—医养结合发展中进行应用, 但还处于尝试阶段, 没有固定的模式和程序可依。因此, 借鉴国外先进经验尤其是英国在医疗养老中对PPP模式的运用, 提炼出了符合我国国情的医养结合PPP模型, 如图1所示。
PPP模式的本质在于合作, 合作的前提在于公私双方的合理分工与责任互补。因此政府相关机构和社会组织应在分工明确的基础上互补合作。
首先, 政府及政府相关机构扮演的角色是监管、政策制定、目标导向。政府在顶层设计方面, 要给社会资本留有适当的发展空间, 并有相应政策支持。据调研显示, 目前有很多省市已经对医养结合机构的建设, 尤其是民营企业 (社会其他力量) 发展医养结合给予了相应的政策支持。比如山东省青岛市在2016年多次出台促进医养结合服务发展的相关举措, 从资金、土地、人才等方面对医养结合机构的发展予以扶持。
其次, 社会资本的拥有者, 可以将资本投资于承接医养结合项目的建筑、经营企业, 以取得相应的投资回报, 也可以直接作为建筑、经营企业进行医养结合项目的发起、建设、运营。当有专门的建筑、经营企业发起医养结合项目的建设时, 可以向拥有社会资本的私人机构进行PPP模式融资, 并与政府及政府有关部门进行沟通协作, 以取得项目的顺利实施。
图2 PPP模型下的“金字塔”运作模式
(1) 最顶层是政府, 是有关政策的制定者。主要负责对全国医养结合机构的建设和医养结合服务的实施进行政策框架设计、目标制定, 同时对医养结合机构建设和运营过程的参与各方进行指导和约束。即主要负责医养结合的顶层设计、运营管理、质量控制、信息支持等。
(2) 金字塔中部是政府有关机构, 如各级民政部门、卫生计生部门、人保与社保部门等, 主要负责对顶层政府制定的政策目标进行解释和运用, 形成地方发展医养结合服务的具体目标。或者从PPP模式的专业发展角度来讲, 由这些部门联合成立专门的管理机构, 负责对PPP医养结合项目进行专门的指导和管理。
(3) 金字塔的底部是私人企业, 也即社会资本力量, 通过协调政府及有关部门之间的关系, 在多方参与的情况下确定所开展医养结合机构政策目标和具体目标, 确定融资的方式, 经营运作模式等。
总体来讲, PPP模型这一“金字塔”运作模式使参与各方达到了各方单独行动均难以企及的效果, 实现了总收益最大化, 达到了“帕累托”效用, 即社会效益最大化。从政府层面, 转变了政府职能, 减轻了财政负担, 加强了政府的监管职能;从企业层面, 社会资本可以实现投资回报最大化, 同时得到政府、政策支持, 节省成本、减少阻碍或因沟通不畅而导致的各种问题, 发展的更快、更长远。
根据社会资本进入医养结合领域的程度和职能分工, 主要可以有公建民营、民建公助、民建民营等方式。
政府根据需要举办医养结合机构, 由政府出资筹建, 然后承包给民营机构进行经营管理, 一般是通过外包方式来实现。这种方式实现了经营权和管理权的分离, 政府的职能主要是监督民营部门是否按照合同或法律进行经营管理, 而民营部门为了提高自身的合理利润, 不断地提高机构的运行效率和自身的管理水平, 承担了较小的风险。在发达国家, 这种方式比较常用, 同时, 双方的合作必须在一定的约束条件下进行, 应该具有相关配套的法律法规、具体标准和规范。这种方式对政府的资金实力要求较高, 一般只适用于经济较发达地区。
民建公助方式举办医养结合机构是由私人组织参与部分或全部的投资, 政府与私人组织通过一定的合作机制共担风险、共享项目收益。通过这种方式政府可以充分利用私人组织的资金、技术和经验来提升医养结合服务供给的质量和效益。民建公助主要有BOT (建设—运营—移交) 、BOOT (建设—拥有—运营—移交) 、BOO (建设—拥有—经营) 等方式。
对于举办的医养结合机构收费基础较好, 可以覆盖投资成本项目时, 可以采用BOT (建设—运营—移交) 、BOOT (建设—拥有—运营—移交) 方式推进;对于收费基础不好, 服务对象多为“三无”、“五保”、“高龄”、“失能”、“失独”等特殊困难的老年群体时, 收取费用不足以弥补成本需要政府补贴的, 可以采用建设—运营—移交 (BOT) 、建设—拥有—运营 (BOO) 等模式推进。采取此种方式需同时建立投资、补贴与价格的协同机制, 为投资者获得合理回报创造条件。
民建民营是指医养结合机构建设的主体是民营企业, 政府只起到协助作用, 这种方式机构的所有权和经营权归民营企业永久所有。政府的职责是制定出台一系列政策法规、优惠扶持政策, 或者给予资金支持、水电费减免等, 为民建民营医养结合机构提供更好的政策环境, 建立更好的准入机制, 鼓励民间力量更多地加入到医养结合的建设中来, 但不插手项目的具体建设和运营。私人部门则负责全部的投资和运营, 并实现利润, 承担的风险相对较大。
借鉴国外发展医养结合服务的经验, 模仿国内在公共基础设施建设领域应用PPP模式的成功之处, 将PPP模式引入医养结合发展中来, 鼓励社会资本进入医养结合领域, 既能实现政府职能的转变, 减轻财政压力, 又能将更多的社会资本吸纳进来, 在政府政策的支持下, 减少成本, 提高利润水平, 实现“多赢”的局面, 增加社会效益。
在我国现有的法律法规基础上, 尤其是现有鼓励和支持社会力量举办养老机构、医养结合机构的基础进一步具体化, 形成具体可操作的法律规范, 制定专门针对促进公私合作的法律规章, 可以为PPP模式在健康养老领域提供法律规范。通过借鉴国际上和我国台湾地区对社会力量参与公共建设的基本法律, 对PPP的应用领域、实施流程、风险分担、权责关系、运营模式等基本问题进行规范和明确, 并且针对医养结合领域的PPP项目的运行出台更加具体、有针对性的规章制度, 同时相关部门和地方政府要发挥好承上启下的桥梁作用, 解释运用好顶层政府的政策目标, 对PPP模式的医养结合项目进行专门的指导和管理。
医疗养老机构的PPP项目一般存在周期长、资金投入量大、涉及利益主体较多的特点, 如果没有专门的PPP项目管理机构进行跟踪管理, 很难保证项目的效益和顺利实施。借鉴国际上英国、美国推行PPP模式比较成功的经验, 大多都建立的专门的PPP管理机构和制度。
PPP项目的成功运作, 离不开专门、专业机构的指导与管理。我国的医疗养老产业涉及管理部门较多, 包括人社部门、卫生行政部门、民政部门等多个机构, 为了便于协调, 有必要成立专门的PPP组织管理部门, 由专业的部门和人员负责项目的部门对接、合同管理、绩效监控、效果评估等, 实现对医养结合机构PPP项目的集中管理。
在PPP模式的运用下, 政府、政府有关机构、社会资本企业可以各司其职, 发挥自身的作用, 形成自上而下的“金字塔”结构。政府应从顶层设计上进行规划, 制定出一系列符合社会力量发展医养结合服务的政策法规, 并通过政府有关部门将政策落地, 比如通过各级卫生、民政、卫计委、人社保等部门将政府有关政策进行部署落实, 形成规范、严谨、有序的社会资本发展医养结合机构准入机制。
在问题分析时发现, 医养结合发展中的瓶颈之一是政策难以落地, 其重要原因是各部门之间的沟通不畅、责任分工不明确所导致的。因此, 建议在市级层面, 由卫生部门牵头, 民政、人社、残联等部门配合, 尽快出台推进医养融合的政策, 界定政府职能, 明确部门职责, 打破部门壁垒, 加大社会力量投入社区医养融合服务行业的扶持力度, 鼓励社会举办集疾病预防、慢病调养、康复护理等一条龙服务的家庭养老护理服务机构, 加快完善监管及质量评估制度, 规范医养融合市场行为。
将基于PPP模式的医养结合机构进行统一化、规范化管理, 使之成为可复制、可推广、可连锁、可创新的大健康产业链, 打造成集“政、产、学、研”四位一体的“养老服务资源开发园区”, 采取公建民营、民营公助、管办分离的方式进行运营, 发挥政府推动、市场主导和社会参与的多主体作用, 积极探索政府和社会资本合作的有效PPP模式。
结合国家倡导的大健康理念, 对医养结合机构的管理者定期进行职业技能培训。医养结合机构可以与国外相关高水平公益性职业教育机构联合, 进行一对一的培训指导, 也可以与医药、护理专业院校进行“校企合作”, 培养专业性、针对性、职业性较强的专业养老护理人才, 既提高了医药院校人才培养的水平, 增强了毕业生的就业能力, 又提升了医养结合机构的专业性、竞争力水平, 满足了社会的需求。特别地, 可以开展与中医药院校的人才培养合作, 推进中医药养生保健, 符合了人们的大健康要求。
现在的互联网+环境, 为医养结合的发展提供了诸多便利, 通过“互联网+医养结合”平台的建设, 可以更加顺畅的了解到老年人群的需求, 满足他们的服务, 可以节省成本, 增加服务的方式, 增加这一模式的可复制性, 可以加速医养结合服务的发展。医养结合发展的可复制性是社会所急需的, 可以将成功经验进行扩展。平台的建设要依赖国家政府有关机构和地方运营商的联合, 可以通过政府有关机构牵头从宏观层面开发相关系统软件的电子商务平台, 也可以由私人组织开发相关运行软件或简便易行的APP等方式。
综上所述, 社会力量是我国快速发展医养结合服务的中坚力量。社会力量发展医养结合服务是转变政府职能、加强政府监管、减轻财政压力、发挥社会资本最大价值、满足老年人口需求意愿的“一剂良药”, 而PPP模式已被证实是这剂良药发生反应的“催化剂”, 可以帮助这剂良药更好、更快的发挥作用, 本文所提出的PPP模型、方式、对策则是促使这一反应顺利进行的实验技巧和方法。
（来源:西北人口2018,39(02),105-111）
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